等离子双极电切联合球囊扩张导管对尿道狭窄患者性功能、 排尿功能的影响

丁 俊，刘俊强，张 超，李国波，盛朝阳，孙建鸣

（中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院泌尿外科，无锡 214000）

尿道狭窄是男性泌尿系统多发疾病之一，患者症状因尿道狭窄程度、范围以及发展过程不同而异，一般表现为不同程度的排尿困难，尿潴留，尿失禁，性功能障碍等［1］。长期排尿困难患者可能出现上尿路病理改变，并因此出现肾积水、肾萎缩等并发症［2-3］。等离子双极电切是一种微创尿道狭窄治疗方案，患者术中损伤小，术后无明显瘢痕，因此被临床广泛肯定。球囊扩张导管治疗是尿道狭窄的常用治疗方案，尿道狭窄段经球囊扩张后，狭窄病灶可有效显示，为随后的等离子双极电切等手术治疗提供有效空间。本组研究拟选用等离子双极电切+球囊扩张导管治疗男性尿道狭窄，旨在探究这一手术方案的临床效果及对患者排尿功能、性功能的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取我院收治的100例男性尿道狭窄患者采用随机区组设计分为试验组和对照组各50例，病例收集时间2017年2月～2020年2月。

试验组，患者年龄22～56岁，平均40.2±11.2岁；尿道狭窄长度0.62～1.80cm，平均1.32±0.31cm。对照组，患者年龄25～57岁，平均41.5±12.7岁；尿道狭窄长度0.70～1.76cm，平均1.28±0.32cm。两组患者的年龄、性别、尿道狭窄长度比较，差异均不具有统计学意义（P＞0.05）。

诊断及入选标准：（1）经尿道造影、超声等检查方式确诊为尿道狭窄；（2）患者入院前主要表现为排尿困难、尿流变细、尿流速慢；（3）尿道狭窄长度＜2.0cm；（4）手术前患者最大尿流率＜15mL/s；（5）患者年龄19～59岁；（6）本研究符合《赫尔辛基宣言》相关医学伦理规定，经我院医学伦理委员会批准。

研究对象的排除标准：（1）神经源性膀胱；（2）有颅脑外伤、精神疾病、阿尔茨海默疾病史；（3）伴有严重的尿路感染；（4）多段尿道狭窄；（5）凝血功能异常；（6）前列腺增生伴尿潴留；（7）心肺功能障碍。

1.2 手术方法试验组采用等离子双极电切联合球囊扩张导管治疗：给予患者骶麻后，选用输尿管镜置入尿道，观察狭窄病灶位置，并将斑马导丝经狭窄区域置入膀胱，在输尿管镜鞘与尿道外口交接处用丝线打结，标记尿道狭窄处距尿道外口距离，应用球囊扩张导管（F24），比对镜鞘标记长度，沿导丝引入狭窄区域，对其进行扩张，达到满意的管径为止。同时选用美创等离子双极电切系统，电切功率设置为160W，电凝功率设置为80W，沿扩张尿道置入电切镜，观察狭窄病灶情况，并设计切除方案，将瘢痕组织切除后选用配套冲洗器吸出切除组织，排尿试验成功后保留F20三腔导尿管，4周后拔出。

对照组采用开放性尿道狭窄段切除端端吻合术治疗：患者全麻后经会阴途径游离狭窄尿道段，游离远端尿道至阴茎悬韧带水平位置，切除狭窄尿道至远、近端正常尿道黏膜，切除尿道周围瘢痕组织，注意保护直肠避免损伤直肠。随后进行尿道狭窄段切除端端吻合术，部分术中为降低吻合口张力，可行阴茎海绵体中隔切开游离。排尿试验成功后保留F20三腔导尿管，4周后拔出。

1.3 指标检测记录并对比两组的手术用时、手术出血量、下床活动时间、住院时间；选用Hitachipreirus（日立）超声诊断仪，检测两组患者手术前后的残余尿量；选用北京中西远大科技有限公司生产的CN202M272181-智能尿流率测定仪检测两组患者手术前后最大尿流率、平均尿流率；同时对两组患者手术前后进行国际前列腺症状评分（IPSS）、国际勃起功能指数问卷表-5（international index of erectile function-5，IIEF-5）评分。（IIEF-5，采用BPC-BPH研究小组提到的版本［4］）。

1.4 统计学方法采用美国IBM SPSS公司的统计软件包SPSS 21.0版本对本研究的数据进行统计学处理，采用mean±SD表示符合正态分布的计量资料，两组间分析采用t检验，P值＜0.05说明差异具有统计学显著性。

2 结果

2.1 试验组和对照组的手术相关情况对比试验组的手术用时、下床活动时间、住院时间、手术出血量均低于对照组（P＜0.05）（表1）。

表1 试验组和对照组的手术相关情况对比

2.2 试验组和对照组的尿动力学指标变化术前及术后，试验组和对照组的残余尿量、最大尿流率、平均尿流率组间比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者的最大尿流率、平均尿流率均较术前显著的提高（P＜0.05），残余尿量均较术前显著的降低（P＜0.05）（表2）。

表2 试验组和对照组的尿动力学指标变化

2.3 试验组和对照组的IPSS评分、IIEF-5评分比较术前，试验组和对照组的IPSS评分、IIEF-5评分差异不具有统计学意义（P＞0.05）；术后，试验组的IPSS评分和对照组差异无统计学意义（P＞0.05），试验组的IIEF-5评分高于对照组（P＜0.05）（表3）。

表3 试验组和对照组的IPSS评分、IIEF-5评分比较（分）

3 讨论

尿道狭窄因其病因不同而被分先天尿道狭窄、炎症尿道狭窄以及外伤性尿道狭窄等几类［5］。但无论何种尿道狭窄，其治疗原则均为：（1）积极消除尿道及周围组织炎症；（2）根本目的在于恢复尿道解剖结构，并恢复其排尿功能［6-7］；（3）避免治疗过程中出现新并发症；（4）伴尿道直肠瘘患者需优先给予结肠造瘘［8］；（5）伴慢性肾脏功能不全患者需先联合膀胱造瘘治疗［9］。

腔内手术是尿道狭窄最为流行的术式，球囊导管腔内扩张手术是当前较为安全的一种腔内尿道狭窄治疗术式［10］。手术可于输尿管镜直视视野下通过导丝将球囊扩张导管引入至尿道狭窄区域，并对狭窄区域形成恒定压力扩张，有效避免了更换不同型号扩张器械对尿道上皮的挫伤、刮伤［11］。置入的球囊扩张导管可促使瘢痕环放射状缓慢断裂，促其内径增大，而瘢痕断裂带将逐步愈合，正常尿道黏膜将逐步生长。球囊扩张导管置入无切口类手术的额外创伤，有效降低了尿道出血风险［10］。为进一步提高疗效，本研究还在球囊扩张导管置入基础上加用了等离子双极电切手术。等离子双极电切也是临床常用的微创类尿道狭窄腔内手术，相较其他微创类尿道狭窄腔内手术，等离子手术具有以下优势：（1）等离子刀切割时表面温度仅为40～70℃，扩散深度仅为2mm，且电流只存在局部回路，切割安全性、准确性极高；（2）等离子刀可在切割的同时对创面进行电凝止血，患者术后出血少［12］；（3）等离子系统可自动调节输出功率，保证最佳切割效果的同时，具有自我保护作用，避免过深切割，降低了尿道穿孔、海绵体损伤等并发症发生率［13］；（4）等离子系统以生理盐水为介质，可避免液体渗透带来的组织黏连、瘢痕，降低了术后复发率。开放性尿道狭窄段切除端端吻合术则是尿道狭窄成形术治疗的经典术式之一，该术式具有良好的手术视野，但患者损伤较大，术中出血量较高［14］。本组研究中，试验组的手术用时、下床活动时间、住院时间、手术出血量均低于对照组，表明等离子双极电切联合球囊扩张导管治疗尿道狭窄具有明显微创特征。但对比两组患者施术过程发现，虽然试验组术中总体用时短于对照组，但是试验组术中需要不同微创设备的衔接配合，不同腔内手术技术的相互补充过程较耗时，这可能与等离子双极电切+球囊扩张导管技术难度较高、操作过程复杂有关。对比两组患者术后排尿相关指标发现，术后，两组患者的最大尿流率、平均尿流率均较术前显著的提高，残余尿量均较术前显著的降低，但组间差异无统计学意义，表明两种术式均可通过恢复患者尿道结构来改善患者尿道排尿功能。但对比两组患者IPSS评分、IIEF-5评分得分发现，术后，试验组的IPSS评分和对照组差异无统计学意义，但试验组的IIEF-5评分高于对照组，表明等离子双极电切+球囊扩张导管手术在维护尿道狭窄患者性功能上更具优势。

本研究通过分组实验，发现等离子双极电切+球囊扩张导管手术具有明显微创特征，可有效降低患者术中损伤，缩短患者术后恢复时间，同时还可有效维护患者性功能，但其所需手术设备较复杂，不同腔内手术技术操作衔接配合难度较大，临床经验要求高，学习曲线长，这可能需要临床进一步优化微创技术联合手术设计，进一步体现微创手术用时短的特点。此外，受限基础条件，本研究取样样本容量较小，研究还存在一定不足。

综上所述，等离子双极电切+球囊扩张导管治疗尿道狭窄较开放性尿道狭窄段切除端端吻合术的优势在于创伤小、对患者术后性功能影响较小，值得临床推广。