妊娠期肝内胆汁淤积症病情严重程度与肝胆酸和肝功能的关系及其对围产结局的影响

邢丽丽，金 玲

（皖南医学院第二附属医院，芜湖 241000）

妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepaticcholestasis of pregnancy，ICP）好发于妊娠中晚期，临床主要表现为皮肤瘙痒、黄疸，严重会导致谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）肝功能指标异常［1］。研究表明，ICP对孕妇产生的危害较小，大多数ICP患者在妊娠终止后临床症状会自行消失，但对围产儿的危害较大，可能导致胎儿早产、羊水粪染、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息以及新生儿体重较轻等并发症的发生［2］。因此，早期ICP及时诊断及干预对改善围产儿预后有着重要意义。研究显示，临床常以血清肝胆酸（CG）及肝功能指标（ALT、AST、TBIL）辅助诊断ICP［3］。本研究通过不同严重程度的ICP患者与血清肝胆酸及肝功能指标的关系及其对围产结局的影响，旨在进一步探究ICP对围产儿的影响，为ICP的诊断和治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年3月～2019年6月在我院接受分娩的135例妊娠期肝内胆汁淤积症患者的临床资料，其纳入标准：参考《妇产科学》（第9版）［4］：（1）孕期血清总胆汁酸＞ 10μmol /L；（2）无其他原因导致的皮肤瘙痒、黄疸等临床症状；（3）ALT＞40 U/L、AST＞40 U/L、CG＞2.6 mg/L；④妊娠终止后肝功能恢复正常，瘙痒、黄疸等症状恢复正常。

1.2 ICP 诊断标准参照中华医学会妇产科学会产科学组制定的《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）》的诊断标准［5］：（1）妊娠中晚期出现皮肤瘙痒；（2）血清TBA 升高；（3）血清ALT、AST、血清α谷胱甘肽转移酶升高；（4）TBIL升高；（5）分娩后皮肤瘙痒和肝功能异常恢复正常；（6）肝胆B超检查，排除孕妇有无肝胆系统基础疾病。

1.2.1 ICP 分度标准（符合ICP 诊断标准）重度ICP（TBA≥40μmol/L 或者CG≥43μmol/L），轻度ICP（10μmol/L≤TBA＜40μmol/L 或10.75μmol/L≤CG＜43μmol/L）。本组轻度ICP 患者65 例，重度ICP 患者70例。

1.3 检测入院后3组患者均于次日早晨空腹采集静脉血3mL，以3000r/min离心5min，分离血清待测。血清CG和肝o功能指标（ALT、AST、TBIL）采用胶乳增强免疫比浊法测定，应用日立7600全自动生化分析仪分析；检测项目严格按照仪器和试剂说明书要求的标准操作规程操作，并进行实验室质量控制。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计分析软件对所有数据进行处理。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床一般资料比较对照组和观察组患者在年龄、平均年龄、初产妇/经产妇比例等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过本院医学伦理委员会批准。

表1 ICP孕妇和健康孕妇临床一般资料比较

2.2 ICP孕妇和健康孕妇血清CG、AST、ALT、TBIL水平比较观察组孕妇（ICP孕妇）的CG、AST、ALT和TBIL指标水平均显著高于对照组（健康孕妇），两组差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组中重度ICP孕妇组的各指标水平显著高于轻度ICP孕妇组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 ICP孕妇和健康孕妇血清、CG、AST、ALT、TBIL水平比较

2.3 ICP孕妇和健康孕妇分娩情况比较对照组（健康孕妇）的分娩情况显著优于观察组孕妇（ICP孕妇），两组差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组中重度ICP孕妇的分娩孕周显著低于轻度ICP组，剖宫产率和产后出血量显著高于轻度ICP组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 ICP孕妇和健康孕妇分娩情况比较［n（%），±s］

2.4 对照组和观察组新生儿情况比较对照组新生儿各指标情况显著优于观察组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组中，重度ICP组新生儿体重和Apgar评分显著低于轻度ICP，早产率、羊水粪染率、胎儿窘迫率和新生儿窒息率显著高于轻度ICP组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 对照组和观察组新生儿情况比较

3 讨论

ICP是妊娠过程中特有的病症，其发病机制尚不明确，可能与孕妇体内高雌激素水平、高孕激素水平、个体遗传因素或生活环境有关［6，7］。研究表明，ICP对孕妇的影响较小，但严重影响围产儿健康。因此，在孕期如何准确判断ICP显得至关重要［8，9］。血清甘胆酸（Cholyglycine，CG）是胆酸（CA）与甘氨酸（Gly）结合而成的结合型胆酸，其通过肠-肝循环代谢，大部分胆酸经回肠末端重吸收再回肝脏。CG主要以蛋白结合形式存在于血清中，进入体循环的总量甚微，正常人血清CG含量较低（1.3±0.8mg/L）。研究表明，妊娠期大量的孕激素和雌激素在胎盘合成、分泌，引起孕妇血清中CG水平升高，可能会诱发肝胆组织代谢的变化，从而使孕妇患ICP。AST、ALT及TBIL主要存在于肝脏中，当肝脏组织发生病变时，其会进入血清中，导致外周血含量升高，是临床用来判定是否发生肝损伤的重要标志之一。

Chacha F等［10］研究表明，胎儿体内的胆酸主要由母体通过胎盘经被动方式转运，但由于胆盐聚集于胎盘血窦间隙，导致胎儿体内胆酸经胎盘转运至母体水平下降，从而导致胎儿体内胆汁酸水平升高；高浓度的胆汁酸刺激胎盘绒毛静脉，引起血管收缩，胎儿血液灌注下降，总血液含氧量降低，导致胎儿缺氧，影响胎儿发育，出现多种并发症，如早产、胎儿宫内窘迫、低体质量儿、羊水粪染等［11］。李光梅［12］等研究认为，血清中胆汁酸浓度升高，刺激子宫内皮平滑肌，子宫收缩力增强，诱发胎儿早产。目前研究表明，ICP孕妇体内及胎儿的总胆红素和胆汁酸浓度均很高，影响胎儿代谢过程中氧化和磷酸化的能力，破坏细胞内线粒体，产生氧自由基，使胎儿及组织受损，出现胎儿宫内窘迫等症状［13］。同时胆红素使胆汁酸的细胞毒性作用增强，减少ATP生成，降低胎儿能量供给，影响胎儿发育。Diken Z［14］等发现，高浓度胆汁酸可诱导ICP孕妇子宫分泌释放前列腺素，诱发胎儿早产。

谢芸芸［15］等研究表明，ICP患者的CG、ALT、AST、TBIL水平高于健康对照组，且重度ICP组的各指标显著高于轻度ICP组。本研究结果发现，观察组孕妇（ICP孕妇）的CG、AST、ALT、TBIL指标水平均显著高于对照组（健康孕妇），而重度ICP组的各指标水平是轻度ICP组的1.7倍左右，重度ICP组和轻度ICP组差异显著，这一结果与文献报导一致。

柯盈月［16］等研究发现，重度ICP组和轻度ICP的早产、羊水污染、胎儿窘迫、新生儿窒息、剖宫产、新生儿死亡、产后出血量明显高于健康孕妇组，且重度ICP组各指标水平高于轻度ICP组；重度ICP组和轻度ICP组的分娩孕周、新生儿体质量、Apgar评分显著低于健康孕妇，且重度ICP组显著低于轻度ICP组。本研究结果发现，对照组（健康孕妇）的分娩情况显著优于观察组孕妇（ICP孕妇）；观察组中重度ICP孕妇的分娩孕周为35.2±1.8周显著低于轻度ICP组37.1±1.5周；重度ICP组的剖宫产率、产后出血量分别为71.4%和324.7±68.7mL显著高于轻度ICP组的27.7%和289.7±60.8mL，两组差异有统计学意义，说明ICP度越重，分娩孕周越短，剖宫产率越高，产后出血量越大。对照组新生儿各指标情况显著优于观察组；观察组中，重度ICP组新生儿体重和Apgar评分为2774.1±110.7g和7.3±1.1分显著低于轻度ICP组的3004.8±133.4g和8.6±0.7分；重度ICP组的早产率、羊水粪染率、胎儿窘迫率和新生儿窒息率分别为37.1%、41.4%、30%、14.3%显著高于轻度ICP组，是轻度ICP组的1.5～3倍；说明，ICP越重，新生儿体重越轻、Apgar评分越低，早产率早产率、羊水粪染率、胎儿窘迫率和新生儿窒息率越高，结果与文献报导一致。

综上所述，ICP 严重程度与CG、肝功能呈正相关，且对围产胎儿的不良预后密切相关。当ICP 孕妇病情发展到重度时，应及时评估围产儿在宫内的危险性，以降低围生儿并发症的发生率，提高新生儿预后。