早期护理干预吞咽功能训练对儿童吞咽功能障碍的效果观察

黄秋琼，高军华，梅杏兰，李虹蕾

(佛山市禅城区中心医院儿科，广东 佛山 528000)

0 引言

吞咽困难是指食物通过上消化道系统时产生的梗阻停滞感。研究显示25%~35%的儿童发生过吞咽障碍[1]。儿童吞咽功能障碍常见于神经系统疾病、消化系统疾病及手术等[2]。在临床中，吸入性肺炎、营养不良等是吞咽困难常见的并发症，往往还会造成患儿生长发育不良，影响患儿身心健康等严重后果，给儿童及家庭造成极大的痛苦[3]。

目前针对儿童吞咽功能障碍需要多个有关科室进行协同治疗，以儿科医师为主，康复师、护理人员、父母及保育员参加[4]。治疗方式有对症治疗、食管支架植入术、吞咽治疗仪、球囊扩张治疗、针灸治疗等[2]。护理是诊治过程中重要的一环，因此护理对于患儿的吞咽功能障碍治疗同样重要。研究显示[5]，早期护理干预能改善患儿进食效果，增加患儿体重。本研究采用早期护理干预及吞咽功能训练对比常规护理模式，以进一步探讨和总结其疗效。

1 材料与方法

1.1 研究对象

将佛山市禅城区中心医院2018年1月至2019年12月收治的气管插管术后新生儿、皮罗氏综合征术后、脑瘫伴有吞咽功能障碍患儿，以随机数字表法的方式为干预组和对照组。干预组100例，对照组100例。两组患儿基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究为单盲随机对照试验。每个研究对象由计算机生成的分配列表随机分配。本研究符合医学伦理学标准，并经佛山市禅城区中心医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）年龄在15天~5岁；2）临床诊断符合《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识（2017）》[6]关于吞咽障碍的诊断标准，病情稳定；3）患儿家属对本次研究知情同意且签字。排除标准：1）患者染色体病和遗传代谢疾病；2）咽喉部发育或因疾病导致的结构异常；3）合并其他不引起吞咽困难的脑部疾病；4）出生后阿氏评分<7分；5）严重感染；6）坏死性小肠结肠炎等。

1.3 方法

1.3.1 对照组

实施儿科常规护理措施，严密检测患儿的生命体征，给予基础疾病对症治疗及护理。除了鼓励患儿经口进食外，对于吞咽功能障碍重度困难的患儿给予肠外营养及肠内营养，清理口鼻腔2~3次/日，避免造成吸入性肺炎和肺部感染等情况。

1.3.2 干预组实施早期护理干预模式，具体内容如下

心理护理：自患儿入院起，全程由责任护士进行入院环境、标本留取等相关住院流程和注意事项的宣教，协助进行身体状况检查，对患儿身体状况和病情进

行全面了解和评估。对患儿家属心理状态进行评估，与患儿家属建立和谐护患关系。

吞咽训练：根据患儿吞咽状况进行相应吞咽训练，包括：①舌部训练：两指以纱布辅助，轻柔拉伸患儿舌部，并朝上、下、左、右、前、后运动[7]；②口腔刺激：在棉球上加上果汁轻轻刺激患儿舌尾部、口腔上壁、舌骨下部等组织、促进唾液分泌及味觉刺激口腔内神经；③误吸训练：根据患儿病情制定Mendelsohn吞咽法[8]，每周训练6次，训练12周，训练前向家属解释吞咽训练流程，告知其存在的风险，得到家属同意及配合，缓解患儿家属的紧张感。

进食体位：将患儿取半卧位，头摆正处于床沿正中央位置，小婴儿斜抱，与地面成35°-45°角。

摄食选择：年龄<12月患儿使用专用奶瓶、滴管将奶液滴于患儿舌中后部。可轻柔按摩舌体，以达到放松舌体，使其前伸。年龄≥12月患儿使用小儿专用小勺将食物从口腔单侧轻柔送入，食物以流质或者半流质为主，每次喂食量以1~2mL最佳，喂食频率不宜过快[9]。

喂养时间：应限制在15 -20 min，采用少量多次的喂哺方法。

风险护理：若进食过程中，出现气喘、呛咳和呼吸不顺畅等情况，立刻停止进食，快速判断其原因并处理。

1.4 评价方法

①患儿前后吞咽情况采用吞咽障碍饮食等级评定标准[10]进行评定：将患儿吞咽能力分为重度困难，较重度困难，中度困难，轻度困难，正常5个等级，见表1。治疗效果：显效：患儿吞咽功能提升2级；有效：吞咽功能提升1级；无效：吞咽功能维持原状态。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。②入组后第6周、第12周体重增长情况。③治疗前后营养状况评估：采用Kaup指数[11]进行营养状况评估。Kaup指数=体重（kg）/身高（cm）2×104显示每1cm身高的重量，反应患儿营养状况和骨骼、肌肉的充实度。判断标准根据其评分不同，划分相应等级，见表2，表3。

表2 儿童吞咽障碍饮食等级评定标准

表3 儿童营养状况评价标准

1.5 统计分析

采用SPSS 13.0软件进行数据处理。计量资料采用均数和标准差进行统计描述，两组比较采用t检验进行分析，计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果

吞咽障碍评价，干预组与对照组患儿治疗前评分差异无统计学意义（P>0.05），干预后均得到显著改善，且治疗后干预组明显优于对照组（P<0.05）(见表4)。两组患儿疗效比较，干预组总有效率为91%，对照组为81%，差异具有统计学意义（P<0.05），提示早期护理干预及吞咽训练能有效改善吞咽功能障碍，见表5。

表4 两组患儿吞咽功障碍评分（±s，分）

表4 两组患儿吞咽功障碍评分（±s，分）

组别 n 治疗前 治疗后 T值 P值干预组 100 1.31±1.19 4.48±1.66 15.5 0.000对照组 100 1.21±1.09 1.09±1.68 11.3 0.000 t值 0.619 4.23 P值 0.531 0.000

表5 两组患儿吞咽疗效对比[n(%)]

2.2 体重增长情况

治疗前干预组与对照组体重基线差异无统计学意义（P>0.05）。治疗六周及十二周后，干预组患儿体重增长速度明显快于对照组（P<0.05），提示早期护理干预及吞咽训练能有效提高患儿的进食能力，见表6。

表6 两组患儿体重增长速度趋势比较（±s，kg）

表6 两组患儿体重增长速度趋势比较（±s，kg）

组别 n 治疗前 第六周 第十二周干预组 100 11.49±3.504 12.86±2.331 14.01±3.102对照组 100 10.82±2.714 11.47±2.43 12.71±2.872 t 1.511 4.127 3.075 P 0.132 0.000 0.002

2.3 营养状况评估

治疗前干预组与对照组营养状况评估基线差异无统计学意义（P>0.05）。治疗十二周后营养状况评估干预组明显优于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。提示早期护理干预及吞咽训练能有效改善患儿的营养状况，见表7。

表7 两组患儿治疗前后营养状况评定标准[n(%)]

3 讨论

早期护理干预模式相较于传统护理模式更注重于主动意识。在对患者护理过程中，以主动意识提早发现护理问题并实施相应护理措施的一种新型护理模式同时可以根据不同患者病情状况，提前制定相应护理措施，减少患者护理服务中出现问题再解决问题的过程，有利于患者疾病恢复。总的护理原则是早发现，早治疗，持续不断地进行干预[12]。以往随机对照试验多侧重于在患儿出现吞咽障碍后，再给予相应措施和治疗，忽视了护理干预在吞咽障碍早期的作用。因此，制定新生儿插管、皮罗氏综合征术后、小儿脑瘫相应的早期护理干预措施，使吞咽障碍正常化，以达到预防和及早锻炼的目的。

本研究采用随机对照试验来研究早期干预措施及吞咽功能训练对儿童吞咽功能障碍的效果观察。结果显示，早期护理干预及吞咽训练能有效改善患儿吞咽功能障碍及营养状况（P<0.05），提高患儿的进食能力（P<0.05）。本研究所使用的吞咽功能训练主要针对于肌病和神经损伤伴吞咽功能障碍患儿，通过触觉刺激、咽部冷刺激提高咽部反射灵敏度，使吞咽功能得到强化。大脑接收到口腔刺激的信号，再反馈给副交感神经系统，加强了神经元的连接，调节条件反射和非条件反射，以中枢神经系统和周围神经系统加速发的目的育[3]。通过食物刺激，减少患儿对呛咳的恐惧，提高患儿对进食的兴趣。

综上所述，研究证据支持使用早期护理及吞咽功能训练作为一种有效治疗方法，可以及早的介入患儿吞咽障碍的情况，制定相应策略和吞咽训练，改善吞咽障碍症状，可以作为临床推广使用。