前期质量控制在腹壁下动脉穿支皮瓣移植即刻乳房再造手术中的应用

廖丹，罗桂元，杨雪云，陈育贞，区金华，林建，陈小俊

（中山大学附属第一医院手术室，广州 广东 510080）

0 引言

乳腺癌为女性常见的高发恶性肿瘤，目前的治疗措施仍以根治性乳房切除为主。然而，乳房切除给患者造成巨大的生理和心理创伤。乳腺癌术后的乳房再造是乳腺癌治疗方面的一个进步，它有助于患者克服因乳腺缺失而导致的生活不便及心理异常[1]。腹壁下动脉穿支（deep perforator,DIEP）皮瓣应用于乳房再造具有血运丰富、组织量大、易于塑形、供区损伤小等优点，同时这种手术利用患者腹壁自身的组织替代乳房病变的部位，保留了原有乳房的造型和女性躯体的曲线美感，让患者更易接受，极大地增加了患者的自信心，提高了患者的生活质量[2]。由于DIEP皮瓣移植乳房再造手术的复杂性、术中仪器设备使用的特殊性以及手术需多学科团队的紧密精准配合，此手术的过程管理与质量控制是手术室护理管理者需解决的问题。

产品质量先期策划与控制（APQP）是一种用来确定和制订确保某产品使顾客满意所需步骤的结构化方法。其要点是通过团队成员的有效联系与合作，实现全过程的标准化、规范化控制和改进，以降低风险，满足顾客的需要与期望[3]。其特点从根源上避免偏差带来的不良后果，也是一种事前控制[4]。它在于：每个计划都基于此手术的特点所制定，并由一名过程负责人（管理者）将多个学科组成一个小组，促进每个人的联系来达到目标；每个计划根据个案的特点设计失效模式及后果分析，指导其预防、解决或监控潜在的过程问题，以提高手术配合质量[5]。2019年1至2019年12月，我们根据前期质量控制理念制订了DIEP皮瓣移植乳房再造手术质量先期策划与控制，手术术程顺利，手术效果满意，实施效果也表明安全、有效。现将实施过程总结如下，旨在介绍质量控制的核心内容。

1 手术质量先期策划和控制的制订

根据手术质量先期策划的核心理念，将整体工作分为3个阶段。第1阶段进行团队手术经验分享及团队技术能力评估、罗列手术物品、设备器械清单。第2阶段成立DIEP手术团队、制定手术流程及团队成员分组并进行培训，进行手术潜在失效模式与原因分析并设定相关指标。第3阶段手术实施。并根据第1例手术实施情况进行反馈总结与改进。

2 计划的实施

2.1 第 1 阶段

2.1.1 团队手术经验及技术能力评估

我院乳腺外科、整形外科属于国家重点专科，手术主刀教授在开展手术前赴美国进行了为期1年的培训。此次多学科团队由留美归国专科教授组织，手术专科医生（乳腺外科联合整形外科）召集手术室护长、手术室专科护理组长及专科护理组员（能熟练配合乳腺外科，整形外科手术）共同商讨。在分析疾病相关知识的基础上，由专科医生分析手术配合关键技术问题，确定手术关键环节及手术各环节所需物品清单。手术室也自2017年开始，为了适应专科发展需求，实施专科化片区护长-区长-组长三级管理模式。积极开展亚压专科培训，涉及手术的整形专科及乳腺专科护士已具备该手术配合的能力。根据手术医生的术前分析，在DIEP皮瓣移植乳腺再造手术开展前进行理论知识的学习（相关解剖知识、手术步骤及手术配合要点），同时在手术室普外片区进行手术配合讨论和情景模拟（手术间布局、手术相关设备摆放、患者手术体位安置等），共同商确了手术配合流程，为手术顺利开展奠定基础

2.1.2 手术所需物品清单

见表1。

表1 手术物品、设备清单

2.2 第 2 阶段

2.2.1 组建手术团队

由两个乳腺外科、整形外科主任负责，筹备组建了DIEP皮瓣移植乳腺再造手术团队，分别实施乳腺癌根治术和皮瓣移植乳房重建术，向手术护理组、麻醉组提出特殊的术中需要。团队中各部门负责人确定了相关人员及其工作职责，手术室护长负责手术室人员及手术现场的协调与指导。

2.2.2 团队学习与讨论

参加学习的对象为手术专科的人员，乳腺外科教授、整形外科教授、麻醉科教授、B超科医生、病理检查室教授及手术室护理团队。学习及讨论的内容包括：手术基本步骤及操作要点、手术用物及设备的准备、术中药物的使用及使用注意事项、手术病理标本采集及术中快速病理送检的注意事项，手术应急预案等。

2.2.3 制定手术流程

由乳腺外科教授填写会诊申请单，申请院内大会诊。整形外科、麻醉科、B超科、检验部门等多学科专科医生对患者的病情及相关检查进行讨论，完善相应的术前检查。

2.2.3.1 制定DIEP手术室团队分组及成员工作职责

见表2。

表2 手术室团队分组及职责

2.2.3.2 手术工作流程

①手术团队各成员根据自己工作职责和手术特点，执行科室常规工作流程。②手术室护理团队工作流程：术前一日，完成患者术前访视，手术常规用物及特殊物品准备，手术当日合理布置手术间，按要求完成术中护理（静脉通道建立、手术体位摆置和维持、低体温预防、皮肤压力性损伤的预防、术中特殊药物使用等)。③手术室护长的工作流程;手术关键环节的控制,手术现场人员的协调与管控，术中各环节的沟通协调，手术配合的反馈与改进总结。

2.2.3.3 制定DIEP手术术间布局及手术人员站位

见图1。

图1 手术间布局及人员布局图

2.2.4 潜在失效模式与因素分析

见表3。

表3 潜在失效模式与因素分析

2.2.5 指标设定

患者术中体温维持正常，术中循环稳定，术后皮肤正常，手术出血量<200mL，手术过程<900min,手术过程中生命体征稳定，术后顺利转运至复苏室，平均住院日<7天，伤口一期愈合。

2.3 第 3 阶段

2.3.1 手术实施

根据前期的手术筹备及策划，本院于2019年6月29日实施了第1 例DIEP皮瓣移植乳房再造手术。患者，女，57岁，2019-01-03于外院行MR乳腺检查：右侧乳腺肿块（BⅠ-RADS Ⅴ类），右侧腋窝淋巴结增大；左侧乳腺囊性增生（BⅠ-RADS Ⅲ类）。入院诊断：右乳腺浸润性导管癌。经多学科会诊后，于6月29日在全麻下行乳腺癌改良根治术+腹壁下动脉穿支皮瓣一期重建乳房术。术前1天进行术前访视，消除患者的紧张心理。手术当天，患者入手术间后，巡回护士负责于患者健侧上肢建立2条静脉通道；配合麻醉医生行气管插管等操作；负责术前留置导尿管及正确安全安置手术体位；术中根据手术要求及进展及时调整手术体位；患者体温的维护及皮肤压力性损伤的预防。洗手护士分两组进行手术配合。1名配合乳腺科医生（图2），1名配合整形科医生（图3），手术前同时将2组器械准备好，坚持无菌及无瘤技术操作，胸、腹两组所用器械分开，与巡回护士共同清点用物，分开计数[6]。配合整形科医生的护士需做好腹部手术区供皮瓣血管保护，按医嘱使用相关药物，手术台上药物做好标识，防止药物使用错误。备好2%利多卡因局部血管喷洒，防止血管收缩，持续用40℃温盐水纱布覆盖局部皮肤，罂粟碱外敷血管，防止血管痉挛。避免过度牵拉损伤神经与血管，确保皮瓣的成活[7]。血管吻合时，负责胸部术野配合的护士，不时用肝素盐水冲洗吻合口，利用医生吻合血管，血管吻合缝线精细，应及时整理好，用后及时收回，防止术中物品丢失及遗留。手术历时1116min，手术出血量约250mL，术中体温维持正常，除患者额头发生了一处约2cm的压之褪色的压痕，压痕于术后2h消退，余皮肤完好，术毕顺利返回复苏室（图4）。

图2 乳腺肿物切除

图3 腹部皮瓣游离图

图4 术毕手术效果

2.3.2 总结与改进

第1例手术结束后，参与手术的专科医生、麻醉医生、手术室护长及护士对手术整个流程进行讨论总结。对3名手术室护士的工作内容，手术物品准备表进行进一步的改进，对手术管理过程进行分析，提出各项改进建议，对出现围术期皮肤压力性损伤，提出了改进患者头面部约束的用具和固定方法，以促进后期手术顺利开展。后续4例手术开展顺利，患者术中体温维持正常，未出现围术期皮肤压力性损伤，手术时间明显缩短，平均为约800.4min、术中平均出血量约180mL、患者平均住院日6.5天，术后伤口14天内均一期愈合。

3 讨论

3.1 应用APQP管理DIEP皮瓣移植乳房再造手术的必要性

一个规范化控制过程，要求制定必要的程序、标准和控制方法，促进所涉及的每一个人有效联系，以确保所要求的步骤准时，准确完成[5]。我院应用APQP核心理念来控制手术质量，主要是由其手术特点所决定的，DIEP皮瓣移植乳房再造手术特点如下：①此手术开展需多学科团队共同协作才能完成。手术专科医生、麻醉医生、超声科医生检验科医生及手术室护士的作用缺一不可；②手术分2组同时进行，手术难度大、手术时间长、术中涉及的物品设备多；③术中手术体位的复杂的手术过程及各种专科仪器设备的使用须进行有序的前期质量控制。通过应用APQP管理模式，强化术前讨论及评估，为手术配合奠定基础，完整的手术流程及工作人员的职责，为提高手术效率提供了保障，术中无缝的配合，加强了医护人员的密切合作，提高了医生满意度。同时可以减少手术次数，降低手术费用，减轻患者的经济负担。

3.2 应用APQPP促进DIEP手术流程化

前期质量控制管理理念的运用，是提前评估可能发生的事情，并预先作出积极的分析以及应对，能够最大限度地避免专科仪器设备故障、手术护理管理不当、护理及相关操作人为缺失而造成患者的伤害，保证患者手术顺利进行[8]。本文通过前期质量控制管理运用于DIEP皮瓣移植乳房再造手术，反馈问题总结经验，根据手术各项操作的关键点，将手术间布局、手术人员站位、手术人员分工与职责整理成为该手术完善的手术配合流程指引，促进该手术专业化、程序化、标准化，在充分保障手术安全的前提下提高了手术效率，值得向亚专科手术推广。