超声引导下微波消融与传统手术治疗直径≥4cm甲状腺良性结节的效果比较

吴华俊，樊津瑞

（珠海市人民医院 普外二科, 广东 珠海 519000）

0 引言

甲状腺结节在人群中越来越高发，绝大多数结节为不需要特殊处理的良性甲状腺结节，但随着疾病的进展，甲状腺结节可逐渐增大，压迫周围食管、气管、神经等器官而造成严重的并发症，同时美观问题也给患者本身带来巨大的心理压力[1]。目前对巨大甲状结节治疗的手术方式包括传统开放手术及腔镜下甲状腺手术，但是，无论哪种术式都有其弊端，如传统开放手术可能存在神经损伤、手术瘢痕不美观及术后容易出现甲状腺功能低下等不良并发症，而腔镜甲状腺手术改变了传统手术入路，尽管可做到美观问题改善，但损伤仍存争议[2]。自2012年起，我国逐渐开始临床应用超声引导下微波消融术，目前2015年版甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗浙江省专家共识[3]是我国公认的甲状腺结节微波消融治疗标准。但关于微波消融治疗甲状腺结节的适应证、禁忌证、治疗规范仍需进一步确认。本课题组既往研究已经表明微波消融术应用于甲状腺良性结节（平均直径约2.5cm）治疗具有效果好、恢复快且损伤上等特点[4]。但病灶直径与损伤大小关系仍不十分明朗，所以本研究旨在比较传统开放手术与微波消融术治疗直径较大（≥4cm）的甲状腺良性结节的损伤大小比较，及探索微波消融术与传统开放手术对患者术后甲状腺功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年10月至2021年4月我科收治的甲状腺结节患者40例，所有病例术前均常规接受甲状腺结节穿刺活检术并确定无异常上皮增生，其中男性21例，女性19例，年龄为20-72岁，结节直径4.0-6.2cm。根据患者选择手术方式的意愿分微波消融组和传统开放手术组，每组20例。本研究中的纳排标准参考2015年浙江省专家共识所采用的纳排标准：（1）术前超声提示良性可能性大，且行甲状腺结节细针穿刺活检术未见异常上皮增生；（2）甲状腺功能正常且术前彩超提示甲状腺结节直径≥4cm;（3）患者因心理负担拒绝行继续观察而要求行微波消融治疗（4）患者存在明显的颈部压迫感、异物感或严重影响美观而要求治疗。排除标准：（1） 巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于后方；（2）病灶对侧声带功能不正常；（3）严重凝血功能障碍；（4） 严重心肺疾病；（5）有放疗或化疗史。本研究采用相同纳排标准目的在于在相同条件下，得出微波消融组及传统开放组在手术创伤性的比较上更加可信。两组患者年龄、性别比例、结节大小方面的差异均无统计学意义（P>0.05），如表1所示。

表1 两组之间的一般资料比较

1.2 手术方式

超声引导下微波消融术：手术由本科室具有微波消融资格的一名经验丰富的医生完成，使用手术设备采用MTI-5D型微波消融仪（南京长城医疗设备有限公司，批文号：YZB国7534-2013），MTI-5DT型水冷微波消融针（选用Z16.100一次性消融针，辐射尖端长度为3mm，针杆长度为10cm）配备水冷循环系统及急救系统。所有患者患者取头颈过仰卧位。常规进行消毒、铺巾，在超声引导下用2%利多卡因将皮肤至甲状腺外包膜的穿刺通路进行麻醉，以预防患者因温度升高而可能出现的颈部不适。穿刺过程中，采用“液体隔离带法”，即常规(尤其在肿物毗邻颈动脉、喉返神经、气管、食管等结构时)在超声引导下用0.9%氯化钠注射液或灭菌注射用水30~40mL(或加入0.5mg肾上腺素)在甲状腺外包膜与颈动脉间隙、甲状腺后包膜与食管间隙、甲状腺与甲状旁腺间隙、甲状腺及甲状腺后包膜与喉返神经穿行区域分离，形成约5mm的液体隔离带，以保护邻近神经及组织免受损伤。将超声检查下甲状腺横切面划分为四个象限，以此决定穿刺路径的选择。位于外下象限的结节采用颈中线向外侧穿刺，位于内下象限由颈外侧向内侧穿刺，位于外上和内上的结节两种穿刺路径皆可选用。消融过程中观察消融针的穿刺路径，注意避开血管、气管、神经等重要结构，预防穿刺过程中的损伤。

传统开放手术:选择全麻方式，患者取头颈过仰位在胸骨切迹上缘2cm处沿皮纹取长4~6cm弧形切口，逐层切开皮肤、皮下和颈阔肌。将颈阔肌向上游离至喉结，向下至胸锁关节。从前正中线处切开舌骨下肌群，暴露出甲状腺。

切除范围：根据术中冰冻病理结果，若为单侧良性结节，行单侧甲状腺全切术（加峡部）；若为双侧良性，则行双侧甲状腺全切术（或次全切除术）；若为恶性，则选择淋巴结清扫并排除该病例。

1.3 观察指标

分别记录两种手术方法的术前、术后12h在患者空腹、安静状态下用无菌干燥试管抽取肘静血5mL，采用酶联免疫吸附试验复查白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α和C反应蛋白(CRP)的水平，并记录两种手术方法的术前术后甲状腺功能水平。

1.4 统计学方法

采用t检验或卡方检验。

2 结果

两组患者手术前血清 CRP、IL-6、TNF-α 水平、FT3、FT4、TSH水平差异无统计学意义（P>0.05），如表2所示。分别比较两组术前及术后后 IL-6、CRP、TNF-α、FT3、FT4、TSH水平，其中传统手术组术后IL-6、CRP、TNF-α、TSH表达水平均升高，FT3、FT4表达水平较术前降低（P<0.05），如表3所示。微波消融组术后CRP、FT3、TNF-α表达较术后升高 (P<0.05)，FT4、TSH、IL-6表达水平无统计学意义（P>0.05），如表4所示。另外，术后传统开放组的CRP、IL-6、TNF-α、FT3、FT4表达水平均较消融组升高（P<0.05），术后传统开放组的TSH表达水平均较消融组降低（P<0.05），如表5所示。

表2 两组术前指标表达比较

表3 微波消融组术前与术后指标表达比较

表4 传统开放组术前与术后指标表达比较

表5 两组术后指标表达比较

3 讨论

本研究旨在比较超声引导下微波消融术与传统开放手术治疗直径≥4cm良性甲状腺结节的手术损伤程度及两者对患者甲状腺功能水平的影响；患者血清CRP、IL-6、TNF-α 的表达水平一定程度上反应手术损伤程度。本研究结果微波消融术后患者的CRP、IL-6、TNF-α 的表达水平均明显低于传统开放组，表示微波消融术治疗甲状腺良性结节损伤程度更小。本研究结果中，微波消融术后甲状腺激素水平表达存在升高现象，可能与术中刺激甲状腺滤泡释放甲状腺激素有关，表明了微波消融术后监测患者甲状腺功能的重要性，避免因短暂的甲状腺激素升高导致不必要的并发症。另外，与微波消融术相比，接受开放手术患者甲状腺功能存在甲状腺功能低下，微波消融术可大大避免术后长期甲状腺激素补充治疗。综上所述，微波消融术较传统开放手术治疗甲状腺良性结节具有损伤更小、避免长期甲状腺激素补充治疗的优势。