品管圈在提高住院医师规范化培训学员BLS急救技能合格率中的应用

林静雨，诸葛纯一，滕昭晖，王中查，茅怡铭，吴长江，茅丹，李婷

（上海交通大学医学院附属苏州九龙医院，江苏 苏州 215028）

0 引言

品管圈是一种现代的目标管理手段，又名品质管理圈（Quality Control Circle，QCC），是由同一工作场所的人为了解决工作问题、突破工作绩效，自动自发地组成一个小团体，然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，解决工作场所发生的问题，达到质量改善之目标[1-2]。

心血管疾病和意外伤害的发生率呈逐年上升趋势，已成为危害人类健康的全球性公共卫生问题，心脏骤停( Cardiac arrest，CA) 是其引发的危急后果之一。据统计，美国CA患者院内生存率为23.8% ，院外生存率为7.6%[3]。公开资料显示，我国心源性猝死占全球第一，生存率不到1%[1]。这些资料说明掌握急救技能，是挽救生命的关键因素。基础生命支持(basic life support,BLS) 是急救中使用最多、也是最基础的技术，它是指在心搏、呼吸骤停10min内实施呼吸和循环支持的基本急救措施，是保证心肺复苏技术快速有效实施的基础和挽救患者生存链的重要环节，内容包括识别突发的CA、心肌梗死、卒中和呼吸道异物阻塞，徒手CPR，AED的使用等[4]。国际医疗卫生机构认证联合委员会(joint commission international , JCI)在关于医院员工资格和教育的标准中规定：直接为患者提供服务的员工必须定期接受复苏技术培训并掌握复苏技术[5]。

住院医师规范化培训(以下简称”住培” )是毕业后医学教育的重要组成部分，对培养临床医学高层次医师人才起到”承上启下”的作用[6]。2014年1月，原国家卫生计生委联合教育厅、财政厅、人力资源社会保障厅等7部门联合发布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》（国卫科教发（2013）56 号），标志着我国住院医师规范化培训制度进入全面实施阶段[7]。住培学员作为正在成长的未来医师团队中的骨干力量，针对其进行必要的增强急救意识、提高急救技能的培训更是刻不容缓。由于现存培训模式多样，培训效果不同，医疗卫生人员心肺复苏术水平参差不齐[8-9]，应用科学规范的管理手段，提升住培学员急救意识、提高其急救技能的合格率也应是医院管理者研究的重点课题之一。为此，本课题组借助我院具有美国心脏协会（American Heart Association，AHA）心血管急救培训资质的师资团队，参照国际标准化基础生命支持（Basic Life Support，BLS）培训教程，开展以“提高住培学员BLS急救技能的合格率”为主题的品管圈活动，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年9 月至2019年4月期间我院在培的住培学员共65名，其中男性20名，女性45名，年龄23~25岁，平均（24.26±0.69）岁，本科生45人，硕士研究生20人。

1.2 活动方法

1.2.1 成立QCC小组

于2018年9月成立由7人组成的QCC小组，小组圈名“救生圈”，由科教部负责人为辅导员，住培专职管理员为圈长，圈员由科教部、医务部、护理部、急诊科、重症医学科等相关科室的骨干人员组成，并确认每个人的职责。根据个人解决问题能力等进行计算，本次品管圈活动的圈能力为77%。

1.2.2 现状把握

（1）按照我院常规工作安排，每年开展住培学员急救技能培训，培训项目包括急救技能相关理论学习和成人心肺复苏术技能操作，时间安排为每年三季度针对新一届住培学员实施培训，四季度组织全体住培学员急救技能考核（年度考核内容之一），考核前安排学员在指导老师辅助下自主练习心肺复苏技能操作。

（2）2018年11月，品管圈小组针对我院全体住培学员进行BLS急救技能考核，按照统一的《生命支持考核（初级）评分表》进行评分，总分100分，80分为合格分，统计65名住培学员技能考核平均分为（67.80±12.35）分，合格率为24.62%。

1.2.3 原因分析

根据考核现状，结合本次住培学员BLS急救技能考核中的主要扣分项，从人员、设备、方法、管理4个方面进行分析并制作鱼骨图（见图1），原因主要有：教学师资不固定、教学水平不一致，教学管理人员重视不够，学员学习态度不积极、缺乏急救意识，培训教程未标准化、培训后无即时考核和反馈、培训考核频次不足，设备不符合要求，培训管理未建立有效的激励和奖惩机制等。逐级分析后，针对原因采取投票法，圈员通过“重要5分、一般3分、不重要1分”对每个原因进行打分，根据“80/20”法则，最终确定专业师资团队不固定、培训教程和方法未标准化、培训效果评价及激励机制未健全三方面因素为要因。

图1 BLS急救技能考核合格率低原因分析鱼骨图

1.2.4 目标设定

按照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2017版）》《JCI第六版医院评审标准》“人员资质和教育”等标准要求，设定住培学员BLS急救技能合格率目标值为100%。

1.2.5 拟定对策及实施

圈员通过文献查阅、头脑风暴法、结合实际工作情况，提出多项对策，就“可行性、经济性、圈能力”3个方面，按照“优（5分）、可（3分）、差（1分）”的标准进行评分，总分为 105分，按照“80/20”法则，84分以上为实施对策，最终确定以下对策，并在2018年12月至2019年4月实施。

1.2.5.1 组建急救技能培训导师团队

结合原因：师资团队不固定，师资教学水平不一致，教学管理人员配备不足。具体对策：广泛调查医院内急诊、心血管内科、重症医学科等相关科室师资情况，根据已有的具备美国心脏协会（American Heart Association，AHA）心血管急救培训资质的医师数量，组建我院急救技能培训导师团队，设立组长和成员，明确工作职责和目标，以国际标准化基础生命支持（Basic Life Support，BLS）培训课程为指导，进行统一备课，讨论对我院各级住院学员的培训目标、要求和方法，使技能培训工作更加专业化。

1.2.5.2 建立标准化的培训教程

结合原因：培训课程未标准化，培训中练习时间不足，培训后无即时考核和反馈。具体对策：参照国际标准化基础生命支持（Basic Life Support，BLS）培训教程，使用国际标准化BLS培训设施、设备等资源，对我院住培学员开展统一规范的BLS急救技能培训课程，内容包括成人单人/双人BLS技术（包含AED的使用）、婴儿单人/双人BLS技术、高效复苏团队理念等，采用观看急救案例视频、导师进行理论与实践授课、学员模拟练习加导师全程指导、培训后即时考核并反馈的标准化流程和方式，确保每一位学员的参与度，提高兴趣和积极性，通过真实生动的急救案例视频和模拟练习培养学员的急救意识和应急反应能力。培训分批进行，每批培训学员不超过24人，培训时长至少4h，配置8套模型器材，由3名导师进行授课和指导；在模拟练习环节，学员分3组进行练习，保证每人1套模型器材进行充分的实践操作，模拟训练结束后即时考核，考核项目为成人双人BLS技术，结合导师考核评分和电子模型设备的测评分，进行分析、反馈、纠错和再练习，最终达到一致的训练水平和培训目标。

1.2.5.3 配备符合标准的培训设备

结合原因：呼吸球囊及AED设备数量不足、CPR模型陈旧及电子反馈功能损坏。具体对策：向采购部提交更新模型设备的申请，协调及时购进，更新和增补了一批心肺复苏模型，并同步配备AED设备和简易呼吸器球囊，共8套设备，以及电子显示屏等硬件设施，保障培训顺利开展。

1.2.5.4 实施追踪评价并建立有效的激励和奖惩机制

结合原因：培训效果未能有效追踪评价，考核频次不足，未建立有效的激励和奖惩机制。具体对策：（1）管理方面改进培训考核安排并与奖惩挂钩，每年8月对新一届住培学员岗前培训时安排BLS急救技能培训课程，并在培训后实施考核，考核优秀者给予奖励，不合格者安排在下月至技能实训中心参加练习和补考，补考结果与当月绩效奖金挂钩；每年11-12月，组织全院住院医师规范化培训年度考核，全体学员均须参加BLS急救技能考核，该项考核不通过者，取消年度评优资格，同时该项目补考成绩与其年度绩效奖金挂钩；每年3-4月，在住院医师规范化培训结业考核前，对即将结业的学员再次进行BLS急救技能培训和考核，强化学员对急救技能的熟练掌握。（2）院科两级分层次考核评价，将急救技能培训和考核贯穿到住培学员的轮转过程中，规定在学员轮转急诊、心血管内科、重症监护室等科室期间，结合临床实践，加强相关知识和技能培训，在出科考核中抽查考核学员的BLS急救技能掌握情况，促进学员进一步树立急救意识，提升学习积极性和临床胜任力。（3）组织BLS急救技能竞赛活动，活跃学习氛围。本次品管圈最后阶段，由圈员组织和宣传，我院急救技能培训导师团队担任考官，65名住培学员为参赛对象，进行了急救知识和技能竞赛活动，根据竞赛总成绩由高到低排序，评出一、二、三等奖并予以表彰激励。竞赛分为理论和技能两部分，每部分考核均为百分制评分；其中技能考核采用了一致的《生命支持考核（初级）评分表》和评价标准，65名住培学员BLS急救技能考核平均分为（88.12±5.87）分，合格率为92.31%。

1.3 观察指标

评价品管圈活动开展前后65名住培学员的BLS急救技能考核成绩，采用前后一致的考核评分标准，统计考核分数，计算合格率，并计算实施品管圈活动后住培学员急救技能考核目标达成率和进步率。

1.4 统计学方法

正态分布计量资料有关数值以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以n（%）表示，组间比较采用卡方检验，采用SPSS 24.0软件进行统计分析，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 效果评价

2.1 品管圈活动开展前后住培学员BLS急救技能考核成绩比较

我院65名住培学员在品管圈活动开展前考核BLS急救技能平均分为（67.80±12.35）分，合格人数为16人，合格率为24.62%，品管圈活动开展后再次考核平均分为（88.12±5.87）分，合格人数为60人，合格率为92.31%。品管圈活动开展后的成绩明显优于开展前的成绩，t=-12.534，其差异有统计学意义（P<0.001）；品管圈活动开展后的合格人数明显高于开展前的合格人数，卡方=61.326，其差异有统计学意义（P<0.001）。（详见表1）

表1 品管圈活动开展前后住培学员BLS急救技能考核成绩比较

2.2 目标达成率

目标达成率=（品管圈开展后合格率-品管圈开展前合格率）/（目标值-品管圈开展前合格率）×100%=（92.31%-24.62%）/（100%-24.62%）×100%=89.80%。

2.3 进步率

进步率=（品管圈开展后合格率-品管圈开展前合格率）/品管圈开展后合格率×100%=（92.31%-24.62%）/92.31%×100%=73.33%。

3 讨论

住院医师规范化培训是住院医师从医学生向临床医师过渡的必经之路[10]。急救技能培训是住培过程中一项重要的教学活动，旨在促进住培学员树立急救意识，掌握急救基本知识和基本技能。我院住培基地既往常规开展急救技能培训，主要由急诊科教学师资进行理论讲课和心肺复苏术技能操作培训，没有包含AED的使用培训，由于环境设备、培训师资、培训方法与管理机制等多方面的不足，培训效果不尽人意，住培学员的急救意识不足，急救技能掌握不理想。品管圈是一种品质管理形式，管理方法既简单又实用，能够用科学的方法弥补经验的不足[11]。本院通过品管圈活动开展专项改进，以提高住培学员BLS急救技能合格率为目标，通过科学的方法找出现存问题，认真剖析原因，拟定对策措施，按照PDCA循环实施改进，有效地提升了急救技能培训效果，促进了住培学员对BLS急救技能的掌握，同时进一步促进了师资队伍建设和培训管理体系建设。

3.1 品管圈活动有效提升了住培学员急救技能培训质量

本课题组凭借我院具有AHA心血管急救培训资质的师资团队，参照国际标准化BLS培训教程，使用国际标准化BLS培训设施、设备等资源，结合我院的实际情况开展了以“提高住培学员BLS急救技能的合格率”为主题的品管圈活动。通过一系列观察指标进行评价，结果表明品管圈开展后住培学员的BLS考核急救技能成绩、合格率明显优于之前，说明了品管圈活动的开展有助于提高住培学员急救技能培训的效果和培训质量。由于急救技能考核评分结合了导师考核评分和电子模型设备的测评分，其中电子模型设备直接测评住培学员的按压、通气操作有效性而评分，灵敏度高，按压深度、频率不准确，或通气量不足均引起失分，导致本次品管圈活动未能达到合格率100%的目标，提示培训效果需继续提升。我院实施品管圈活动，改进了针对住培学员BLS急救技能培训的方法、培训考核的安排及管理流程，完善了培训课程内容，培养住培学员具备良好的急救意识和急救能力，使其对未来接诊危急重患者更具胜任能力，同时也将有效增强医院整体的医疗保障能力，提升医院的综合救治水平。

3.2 品管圈活动促进了我院技能培训管理体系的建设

本次品管圈活动促进我院进一步完善和建立了专业的急救技能培训导师团队，从培训和管理上围绕BLS急救技能培训的教学课程、培训安排、管理措施、考核与奖惩等建立了较为完善的体系和流程，同时进一步改善了技能实训中心的硬件设施，形成了针对住培学员急救技能培训的课程体系和标准化管理措施，使后续的住培学员急救技能培训工作能够有序有效地持续开展。通过品管圈活动，形成完备的师资团队、课程体系、物资设备等软硬件条件，对医院内各级各类人员的急救技能培训工作提供了支持和保障，也为教学管理部门进一步推进技能实训中心平台建设，进一步拓展和丰富我院的急救技能培训项目打下了良好的基础。

3.3 品管圈活动激发了圈员对管理的参与度和管理水平提升

本次品管圈的圈员来自于不同部门多个科室，围绕提高住培学员BLS急救技能培训合格率这一主题，圈员们积极参与，集思广益，加强协作和联动，通过微信群、圈会等途径及时沟通，发挥集体的智慧和分析、思考、创造能力，科学应用各项质量管理工具，在现状评估的基础上，通过团队协作找出主要原因，制订切实可行的改善方案，落实措施并进行持续改进，取得了良好的工作实效[12]。通过品管圈活动，圈员在住培管理工作上参与度高，解决问题、沟通协调和团队合作能力都得到了增强。本次品管圈中应用的有效对策归纳为系列标准化的培训制度和管理流程，纳入我院住院医师规范化培训的常态工作中，并在后续的住院医师规范化培训工作中继续通过PDCA循环持续改进和完善，推进培训管理和培训质量的不断提升。