ERAS理念在单孔胸腔镜肺癌术后患者活动性疼痛评估的临床应用

肖华，黄玉风，路虹，汤小华

（癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医院肿瘤医院深圳医院，广东 深圳 518000 ）

0 引言

快速康复外科（ ERAS）是一种全新的康复理念，1997年被Henrik Kehlt教授提出，基于循证医学依据，对围术期康复流程优化从而达到加快康复等目的[1]。科学合理的疼痛管理有助于减少术后并发症,缩短住院时间，促进患者术后康复[2]。

活动性疼痛是指患者进行有效咳嗽、下床活动等行为时发生的疼痛[3]。在美国、澳大利亚等国，术后活动性疼痛护理评估已常规开展[4-5]。但国内对于术后疼痛仍为静息性疼痛[6]，对术后活动性疼痛的研究甚少。有研究指出，忽略术后活动性疼痛可能是导致术后治疗不佳的主要原因[7]。活动状态下疼痛程度越轻越能保证患者术后躯体功能最大程度的恢复[8]。本研究探讨ERAS理念对单孔胸腔镜肺癌术后患者的活动性疼痛进行干预，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院胸外科收治的100例肺癌术后患者，收治时间为2018年11月至2019年9月，纳入标准：年龄>18岁，自我表达能力正常，麻醉方式为全麻，手术形式为单孔胸腔镜，病情允许能进行术后活动。排除标准：生命体征不平稳，精神异常者，自身有严重基础性疾病者，中途退出者，不耐受镇痛药物者。本研究纳入100例患者，其中观察组50例，男29例 (58%)、女 21 例 (42%)；对照组 50 例，男 27 例 (54%)、女23例(46%)。两组在性别、年龄、学历、吸烟史、手术部位，肿瘤分期比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

将2018年11月至2019年3月收治的50名患者作为对照组，在术后活动前不按压镇痛泵及使用镇痛药物。将2019年4月至9月收治的50名患者作为观察组，按压镇痛泵或使用镇痛药物后进行活动。比较两组疼痛程度及对活动的影响。

1.3 干预措施

术后活动包括床上及床旁活动，如有效咳嗽、下床活动等，评估时间为术后6h至术后第三天，每日观察3次，时间点为6h、12h、18h。两组患者术后均使用自控静脉镇痛泵，镇痛泵中使用的药物是枸橼酸芬太尼150µg+地佐辛25mg+多拉司琼12.5mg+右美100µg，总量为100mL。初次用量为0.5mL，之后常规以2mL/h匀速泵入，有效时间为48h。术后使用的镇痛药物为氟比洛芬酯注射液或帕瑞昔布钠，本次研究为对照组常规使用镇痛泵、镇痛药，在活动前，不按压镇痛泵及使用镇痛药物。观察组在对照组的基础上按压镇痛泵或使用镇痛药物后进行活动。两组在每次活动后使用NRS对其进行评分。

1.4 参考项目

两组患者以床上及床旁活动为参照项目。床上活动包括有效咳嗽、床上翻身、下床活动等。制定细则：查阅资料并依据科室统一制定的护理常规。以有效咳嗽及下床活动为例，①有效咳嗽是指患者取半坐卧位，一手放置腹部，一手按压伤口，先缓慢进行2~3次深呼吸，再深吸气后屏气数秒，然后进行2~3次短促而有力的咳嗽[9]。②下床活动：早期活动有助于减少因下肢静脉淤血而引起的血栓[10]。协助患者床旁站立3~5min，无不适后，床边行走10~15min。

1.5 健康宣教

术前行相关宣教，教会患者有效咳嗽的方法，告知下床活动的重要性及活动可能带来的疼痛，有效控制疼痛的好处，教会患者使用NRS评分量表。术后告知患者及家属镇痛药物使用方法、注意事项和不良反应。

1.6 评价指标

患者进行术后活动时使用NRS评分表评估患者疼痛的程度。数字评定量表（NRS）评分标准即：患者选择0~10分中任意一个数字表达疼痛强度，0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10 分为重度疼痛。

1.7 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组患者在术后不同时间点活动时的疼痛评分

见表1，观察组术后进行活动时疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组患者术后活动时不同时间点的疼痛评分(±s，分)

表1 两组患者术后活动时不同时间点的疼痛评分(±s，分)

项目 对照组（n=50） 观察组（n=50） t值 P值疼痛评分(6h) 13.16±5.84 3.86±3.14 -42.736 0.019疼痛评分(12h) 12.60±6.40 2.80±3.20 -52.926 0.0196疼痛评分(18h) 12.00±6.00 2.20±2.80 -56.388 0.0196

2.2 两组患者术后恢复情况比较

见表2。两组患者术后住院天数、留置胸管和首次下床活动时间差异均有统计学意义（P<0.05）。

表2 两组患者术后恢复情况比较[n(%)]

3 讨论

ERAS的核心理念在于综合优化围手术期处理措施，尽可能减少手术应激、疼痛及并发症，促进术后康复[11]。术后疼痛是发生不同程度呼吸功能障碍的主要原因，因为疼痛，患者不敢进行活动，易造成肺不张和肺部感染[12]。

有研究证明，活动性疼痛的强度远高于静息性疼痛[13]。但国内相对国外患者术后活动性疼痛控制仍不甚理想。

疼痛是外科手术后无可避免的问题，对患者身体机能具有刺激性，易引发并发症，对患者预后造成影响[14]。而有效地减轻疼痛是进行术后康复锻炼的前提，能够减少并发症。忽略术后活动性疼痛的控制，将造成患者因镇痛不足导致下床活动延迟、肠功能恢复延缓等问题。因此，对患者的术后活动性疼痛进行干预极其重要。本次研究表明，观察组术后活动性疼痛的控制明显优于对照组，在活动前按压镇痛泵或使用镇痛药物，能够减轻患者疼痛。

综上所述，在患者术后进行活动时，制定合理的镇痛方案，对其进行疼痛干预，能提高疼痛管理质量，提早术后下床时间和拔管时间，减少术后平均住院日。但是，本次研究未涉及镇痛药物的不良反应对患者带来的影响，也是我们将在进一步研究中探讨。