鲍曼不动杆菌血流感染耐药性及预后危险因素分析
2021-09-15张玲艳叶英
张玲艳，叶英
（安徽医科大学第一附属医院 感染科，安徽 合肥 230000）
0 引言
鲍曼不动杆菌是21世纪临床重要的机会性致病菌，WHO于2017年宣布该菌为需紧急控制的一级重点病原菌。公认的鲍曼不动杆菌流行病学特点是高耐药性和低致病力，但近年来，流行病学特征发生了重要变化，不仅耐药性强，而且毒力增强，引起血流、中枢等部位的感染增多，成为全球抗感染领域的重大挑战[1-2]。鲍曼不动杆菌所致血流感染的治疗尤为棘手，不仅治疗难度大，住院时间长，治疗费用高，且预后极差。本研究回顾性分析2017年9月至2020年8月于我院诊断为鲍曼不动杆菌血流感染的98例住院患者的临床资料，探讨鲍曼不动杆菌血流感染的耐药情况及预后危险因素，为临床预后评估提供科学依据，现将研究结果报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象
收集2017年9月至2020年8月安徽医科大学第一附属医院住院患者鲍曼不动杆菌血流感染病例，根据预后分为预后不良组57例及好转组41例，纳入标准：（1）血流感染患者符合《医院感染诊断标准》[3]中相关诊断标准；（2）患者住院期间至少1次血培养结果为鲍曼不动杆菌。排除标准：重复菌株(仅纳入首次分离菌株)、住院时间小于48h、临床资料不完整者。
1.2 方法
1.2.1 临床资料收集
通过医院病例系统查询所有患者的临床资料，包括性别、年龄、住院科室、合并MODS、入院时APACHEⅡ评分、报阳前抗生素方案使用不当、侵入性操作、入住ICU、近3月手术史、应用激素或免疫抑制剂、降钙素原（抽血培养时）、住院时长、呼吸衰竭、糖尿病、心功能不全、肾功能不全、低蛋白血症、恶性肿瘤、血液系统疾病、使用替加环素、多重耐药，如若患者多次血培养阳性，则采集首次报阳时的资料。同时医院检验系统查询所有菌株的药敏结果。
1.2.2 分组标准
因病情况持续恶化放弃治疗及死亡的患者列为预后不良组，将抗生素足疗程使用后已停药且出院时相关症状及体征均消失、生命体征平稳的患者列为好转组。
1.2.3 统计学方法
药敏试验统计结果采用WHONET软件；数据资料采用SPSS 25.0软件分析。患者计数资料采用卡方检验，计量资料根据正态分布与否，采用t检验或秩和检验；对于有意义的数据再进行logistics多因素回归分析，计算 OR 值及 95%CI，以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
收集的 98例 AB BSI 资料中，男性为59 例，占比 60.2%，女性为 39 例，占 39.8%。其中，预后不良组57例（58.2%），年龄≥65岁 34例（59.6%），男性 38例（66.7%），好转组 41例（41.8%），年龄≥65岁24例（58.5%），男性 21例（51.2%），分析差异均无统计学意义（P>0.05）。AB BSI 分布于14个不同科室，见表1。
表1 AB BSI科室分布（n，%）
2.2 抗菌药物耐药性分析
采用琼脂稀释法测定抗菌药物的敏感性（MIC），实验方法和结果判断根据美国临床和实验室标准协会（CLSI）2018年规定的标准。广泛耐药（extensively drug-resistant，XDR）菌定义为除1~2类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感[4]。AB对常用抗菌药物耐药率见表2，其中亚胺培南的耐药率为88.78%，美罗培南的耐药率为87.76%。本研究中88.78%AB均为碳青霉烯类耐药，我国共识规定基本等同于泛耐药菌株[5]。故本研究中XDRAB共87 株，预后不良组52株，好转组35株。
表2 AB对常用抗菌药物耐药率（n，%）
2.3 预后危险因素分析
2.3.1 单因素分析
单因素分析结果显示，预后不良组单因素包括：入院时APACHEⅡ评分、合并mods、报阳前抗生素方案使用不当、侵入性操作、入住ICU、呼吸衰竭、心功能不全、肾功能不全、低蛋白血症，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 AB BSI 预后不良的单因素分析
2.3.2 多因素logistic回归分析
将单因素分析有统计学意义的变量进行logistic多因素回归分析，结果显示入院时APACHEⅡ评分、合并mods、报阳前抗生素方案使用不当是鲍曼不动杆菌血流感染预后不良的独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 AB BSI 预后不良的多因素logistics 分析
3 讨论
鲍曼不动杆菌是一种条件性致病菌，在自然环境中分布很广且可以长期存活，是最常见的病原体之一，可导致各种严重感染，既往感染部位主要是肺部[6,7]。但近年来发现鲍曼不动杆菌引起的血流感染不断增加，CHINET2018年资料显示：鲍曼不动杆菌在血流感染中分离率仅次于大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌，位居分离的革兰阴性菌的第3位[8]。血流感染导致了病死率的显著增高，谢和宾等报道医院获得性AB血流感染的患者病死率为41%[9]。本资料显示预后不良率为58.2%。Gu等2020年报道的一项病例对照研究中收集了47例血流感染鲍曼不动杆菌的病例和124例匹配对照的非血流鲍曼不动杆菌感染病例，血流感染AB患者的死亡率显著高于对照组[10]。Chen等报道鲍曼不动杆菌引起的社区获得性菌血症罕见，但与严重结局相关，需要进一步研究鲍曼不动杆菌的潜在毒力因子[11]。Marchaim D等报道患者之间的传播是鲍曼不动杆菌医院感染的主要原因，所有入院24小时内死亡的血流感染患者均为ST457型，毒力显著增强，研究发现ST457存在不同于其他鲍曼不动杆菌的基因组决定簇，这种基因决定簇可能是导致患者发生血流感染并且死亡的主要原因[12]。XDR鲍曼不动杆菌引起的血流感染已经成为各大医院院感防控的重点。因此，开展对我院AB血流感染预后的研究，探讨可能导致患者预后不良的相关危险因素，对指导临床合理治疗、降低死亡率意义重大。
本研究显示，我院AB血流感染临床科室分布广泛，但主要分布在重症监护室（52.04%），且单因素分析示入住ICU为AB血流感染预后不良的危险因素之一，差异有统计学意义(P<0.05)，与Sieniawski K等[13]、卯建等[14]报道相似，考虑与重症监护室患者基础疾病复杂，多器官受累，常需要行各种侵入性操作、长时间应用广谱抗菌药物、免疫力低下等因素相关[15]，且鲍曼不动杆菌极易在医疗机构尤其是重症监护病房定植。因此，医院应加强院感防控工作，同时做好对医务人员开展手卫生注意、消毒隔离、无菌操作以及合理使用抗菌药物等教育，防止鲍曼不动杆菌在院内广泛传播和暴发流行。
目前鲍曼不动杆菌已产生多药耐药性，甚至出现了全耐药（PDR）菌株，临床医生面临无药可用的尴尬局面[16]。鲍曼不动杆菌耐药机制复杂，包括产生多种β-内酰胺酶、外排泵系统、产生氨基糖苷类钝化酶、外膜通透性缺陷、改变药物作用靶点、与质粒结合获取新的耐药基因等[17]。本资料显示，近3年我院血培养中分离的鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物高度耐药，耐药率由低到高排序为：多粘菌素B（1.26%）、替加环素（9.64%）、米诺环素（18.29%)，而美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为87.76%、88.78%，这一结果显著高于2018年中国CHINET细菌耐药监测网数据[8]，本研究中，XDR-AB共87株，预后不良组有52株，好转组35株，耐药形势极其严峻，但在预后分析中，XDR耐药菌并不是预后不良的相关因素，推测可能与现阶段的鲍曼不动杆菌毒力变化有关，应进一步进行基础实验研究了解血流感染株的毒力状况。
本研究将预后不良组与好转组进行比较，多因素分析示入院时APACHEⅡ评分、合并mods、报阳前抗生素方案使用不当是鲍曼不动杆菌血流感染预后不良的独立危险因素，既往已有多项研究表明[18-20]，入院时APACHEⅡ评分分值越高，说明病情越重，预后越差。合并mods的患者，器官防御功能受损，免疫系统失调，可进一步加重或诱发新的感染，且累及的脏器越多，预后越差，早期有效的抗感染治疗是关键，及早处理最先发生的器官衰竭，阻断其连锁反应，加强免疫调节，防止肠道细菌移位，有助于改善预后[21]。报阳前抗生素方案使用不当，可破坏机体正常菌群的平衡，且广谱抗菌药物的大量使用，可造成耐药菌的产生，给后期抗生素的选择带来压力。
综上所述，鲍曼不动杆菌耐药形势日趋严重，血流感染患者病情凶险，预后差。入院时APACHEⅡ评分、合并mods、报阳前抗生素方案使用不当是鲍曼不动杆菌血流感染预后不良的独立危险因素。针对这些危险因素，临床上应早期评估，加强脏器功能支持治疗，降低患者MODS发生率，尽快完善药敏试验，规范合理使用抗生素，有助于改善预后。本研究样本量较小，且为回顾性研究，所有资料均来自于电子病例系统，存在选择偏倚、信息偏倚及混杂偏倚。下一步研究将扩大样本量，采用病例对照研究，对血流感染株的毒力因子进行检测，为临床预后评估提供更多参考依据。
