不同浓度右美托咪定在超声引导前锯肌平面阻滞对胸腔镜术后镇痛的作用

楼其锋，韩帅，杨鑫

（浙江省余姚市人民医院 麻醉科，浙江 余姚 315400）

0 引言

随着微创外科的迅速发展，胸腔镜手术是肺部疾病的重要治疗手段。与开胸相比，胸腔镜手术虽然切口小，但术后疼痛仍明显，术后疼痛的治疗对麻醉医师而言仍然具有很大的挑战性。前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block，SAPB）于2013年由Blanco等首次描述，是一种新的胸壁区域阻滞技术，越来越广泛地应用于胸腔镜手术，术后患者疼痛明显减轻，减少术后阿片类药物的使用。

但应用单一局麻药的SAPB联合静脉镇痛泵的术后镇痛持续时间有限，影响患者术后快速恢复。右美托咪定是一种对α2具有高选择性的肾上腺素受体激动剂[6]，与局麻药联合使用后能延长局麻药对神经的阻滞时间，术后镇痛效果更佳。右美托咪定联合SAPB应用于胸腔镜术后镇痛的研究较少，为进一步分析不同浓度右美托咪定联合SAPB在胸腔镜手术术后镇痛的效果，本研究选取2020年2月至2020年12月余姚市人民医院胸外科收治需行胸腔镜手术患者120例进行分组观察，报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

经过余姚市人民医院伦理委员会批准，并经患者及家属同意，选择2020年2月至2020年12月间我院胸外科病区择期行胸腔镜手术的患者120例（包括肺叶楔形切除、肺叶切除、肺大泡切除等），年龄30~75岁，平均（66.34±7.16)岁，体重 50kg~75kg，平均（53.03±5.79)kg，手术时间 30~120min，平均（66.53±22.67）min。采用随机数字表法把患者随机分成4组，每组30例。RD0.25组：0.25µg/kg右美托咪定联合罗哌卡因，RD0.5组：0.5µg/kg右美托咪定联合罗哌卡因，RD1组：1µg/kg右美托咪定联合罗哌卡因，R组：单用罗哌卡因。纳入标准：ASAⅠ~Ⅱ级；术前无严重高血压、无严重心肺疾患，凝血检查指标正常，背部局部皮肤无破损及感染，自愿接受术后镇痛方案，患者均对本研究同意，并签署知情同意书。排除标准：ASAⅢ~Ⅳ级；严重心动过缓（心率<50次/min）；非代偿性急性循环衰竭（平均动脉压<55mmHg严重低血压）；Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞；严重的系统性疾病如高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和肝肾功能不全的患者；术前服用α2受体激动剂、拮抗剂（如可乐定等）及心血管活性药物；对右美托咪定或其辅料过敏者； 3个月内参加其他任何临床试验者。4组患者年龄、体重、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者一般资料比较（±s）

表1 三组患者一般资料比较（±s）

组别 n 年龄(岁) 体重(kg) 手术时间(min)RD0.25 组 30 56.23±8.17 56.53±8.24 62.39±21.35 RD0.5组 30 55.35±9.45 57.62±9.71 67.72±17.29 RD1 组 30 55.57±9.12 56.39±9.77 63.86±24.13 R 组 30 54.39±8.99 55.97±9.95 66.62±19.46

1.2 方法

所有纳入研究的患者术前均禁饮禁食6-8小时，均无术前用药，入手术室后，实时监测心电图、无创血氧饱和度和有创血压，20号静脉留置针开放静脉通路。所有患者在麻醉诱导前均行超声引导下SAPB，根据分组给予不同浓度右美托咪定联合罗哌卡因。SAPB完成后行全麻诱导，静注咪达唑仑0.04mg/kg、舒芬太尼0.5µg/kg、丙泊酚2mg/kg及顺阿曲库铵0.2mg/kg；气管插管后接麻醉机行间歇正压通气，调节 VT8~10mL/kg，RR10~12次 /分，I：E 为 1：2，维持 PC02在30~35mmHg。麻醉维持：术中根据BIS值调整丙泊酚、瑞芬太尼的微泵给药速度，使BIS值维持在40~60之间，必要时追加顺阿曲库铵，不追加其他任何镇痛药。手术结束时予静脉注射昂旦司琼8mg预防术后恶心呕吐。待手术医生缝完皮肤后停丙泊酚及瑞芬太尼，待患者自主呼吸恢复，意识清醒后拔除气管导管，所有患者送麻醉恢复室(Postanesthesia Care Unit，PACU）观察，达到出恢复室标准后送回病房。所有患者均在术后给予静脉自控镇痛(Patient-controlled Intravenous Analgesia，PCIA)，四组均接电子镇痛泵。镇痛液配方PCIA用药为舒芬太尼50µg+地佐辛10mg稀释至100mL；PCIA泵的参数设置为负荷量2mL，背景剂量2mL/h，单次剂量0.5mL，锁定时间15min。

超声引导前锯肌阻滞过程：患者取侧卧位(手术侧朝上)，低头，弓背，选择手术侧切口所在第五肋间腋中线为穿刺点，使用SONOSITE M-TURBO型彩色多普勒超声诊断仪，超声探头采用7.5MHz线阵探头，超薄内镜隔离消毒薄膜包裹，在待选穿刺点附近扫查，探头与肋骨垂直，在超声下明确重要解剖标志的超声图像（背阔肌，肋骨，胸膜，前锯肌），获得前锯肌图像后，使用20G局麻针，于超声探头一侧进针，超声实时引导下进针至前锯肌表面，回抽无血无空气后按分组给药，RD0.25组注入0.375%罗哌卡因20mL+0.25µg/kg右旋美托咪定，RD0.5组注入0.375%罗哌卡因20mL+0.5µg/kg右旋美托咪定，RD1组注入0.375%罗哌卡因20mL+1µg/kg右旋美托咪定，R组注入0.375%罗哌卡因20mL。

1.3 观察指标

（1）记录切皮时及切皮后5 min、手术结束前、术后2 h各组患者MAP及HR；

（2）视觉模拟评分(Visual Anaglogue Scale，VAS）：记录术后 2h（T1）、6h（T2）、12h（T3）、24h（T4）及 48h（T5）静息及运动时的疼痛程度，以视觉模拟评分(VAS)评定。VAS评分量表评定，VAS 0~10分，0分无痛，10分最痛；

（3）舒适度评分 (Bruggrmann Comfort Scale，BCS)：记录术后 2 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）及 48 h（T5）的舒适度评分(BCS)。BCS 0~4分，0分安静时持续疼痛；4咳嗽时无痛；

（4） 镇痛泵有效按压次数；

（5）患者48h内出现恶心呕吐、低血压、心动过缓、嗜睡等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

用SPSS 20.0处理数据，计量资料数据若符合正态分布，用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率 (%)表示 ，组间比较采用卡方检；多组间比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者切皮时及切皮后5min、手术结束前、术后2h平均动脉压（Mean Arterial Pressure，MAP）及心率（Heart Rate,HR）的比较，差异无统计学意义，见表2。

表2 四组患者切皮时及切皮后5 min、手术结束前、术后2h MAP及HR的比较

2.2 四组患者不同时点视觉模拟评分（VAS）比较

静息时和运动时VAS评分各时点R组与RD0.25组、RD0.5组、RD1组比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。静息时和运动时VAS评分各时点RD0.25组与RD0.5组、RD1组比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。静息时和运动时VAS评分各时点RD0.5组与RD1组比较差异无统计学意义（P>0.05）。（见表3）

表3 四组患者不同时点视觉模拟评分（VAS）比较（±s，分）

表3 四组患者不同时点视觉模拟评分（VAS）比较（±s，分）

注：与R组比较：P<0.05；与RDO.25组比较：aP<0.05，与RD0.5组比较：cP<0.05

指标 组别 T1 T2 T3 T4 T5静息时VAS评分RD0.25 组 1.97±0.76a 2.02±0.25a 1.92±0.54a 1.67±0.39a 1.67±0.18a RD0.5 组 1.83±0.15b 1.93±0.37b 1.86±0.42b 1.63±0.46b 1.63±0.26b RD1 组 1.82±0.32c 1.95±0.12c 1.85±0.71c 1.62±0.59c 1.62±0.05c R 组 2.03±0.52 2.17±0.82 2.33±0.64 2.21±0.51 2.22±0.23运动时VAS评分RD0.25 组 2.03±0.36a 2.15±0.56a 2.07±0.72a 1.87±0.39a 1.87±0.23a RD0.5 组 1.92±0.48b 2.01±0.48b 1.98±0.52b 1.79±0.63b 1.79±0.28b RD1 组 1.91±0.73c 1.99±0.57c 1.93±0.63c 1.78±0.49c 1.78±0.14c R 组 2.26±0.72 2.38±0.43 2.47±0.36 2.36±0.78 2.35±0.61

2.3 四组患者不同时点舒适度评分(BCS)的比较

舒适度评分(BCS)各时点R组与RD0.25组、RD0.5组、RD1比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。舒适度评分(BCS)各时点RD0.25组与RD0.5组、RD1组比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。舒适度评分(BCS)各时点RD0.5组与RD1组比较差异无统计学意义（P>0.05）。（见表4）

表4 四组患者不同时点舒适度评分(BCS)的比较（±s，分）

表4 四组患者不同时点舒适度评分(BCS)的比较（±s，分）

注：与R组比较：P<0.05；与RDO.25组比较：aP<0.05，与RD0.5组比较：cP<0.05

组别 T1 T2 T3 T4 T5 RD0.25 组 3.25±0.85a 3.03±0.62a 3.08±0.52a 3.51±0.47a 3.49±0.47a RD0.5 组 3.47±0.27b 3.15±0.52b 3.32±0.43b 3.64±0.26b 3.67±0.14b RD1 组 3.53±0.31c 3.21±0.48c 3.34±0.38c 3.66±0.28c 3.67±0.21c R 组 3.13±0.63 2.94±0.73 2.93±0.28 2.78±0.45 2.87±0.27

2.4 四组患者镇痛泵有效按压次数的比较

术毕48h内疼痛评估，当 VAS>3 分，医生再次评估后，可予镇痛药物补救，方法是按压镇痛泵一次。各时点镇痛泵有效按压次数R组与RD0.25组、RD0.5组、RD1比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。各时点镇痛泵有效按压次数RD0.25组与RD0.5组、RD1组比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。各时点镇痛泵有效按压次数RD0.5组与RD1 组比较差异无统计学意义（P>0.05）（见表5）。

表5 四组患者镇痛泵有效按压次数的比较（±s，次）

表5 四组患者镇痛泵有效按压次数的比较（±s，次）

注：与R组比较：P<0.05；与RDO.25组比较：aP<0.05，与RD0.5组比较：cP<0.05

组别 T1 T2 T3 T4 T5 RD0.25 组 2.22±0.28a 3.06±1.02a 3.68±1.35a 1.74±0.45a 1.56±0.52a RD0.5 组 1.78±0.42b 2.48±1.53b 3.08±1.49b 1.12±0.32b 1.08±0.46b RD1 组 1.78±0.58c 2.39±1.72c 2.98±1.73c 1.09±0.82c 1.05±0.92c R 组 2.63±0.83 3.54±1.24 5.17±1.83 2.82±0.42 2.36±0.92

2.5 四组患者48h内出现不良反应的比较

R组恶心呕吐患者例数明显高于其他三组，差异具有统计学意义（P<0.05）。R组低血压、心动过缓、嗜睡的例数明显低于其他三组，差异具有统计学意义（P<0.05）。RD1组低血压、心动过缓、嗜睡的例数高于RD0.25组、RD0.5组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表6。

表6 四组患者48h内出现不良反应的比较（例）

3 讨论

胸腔镜手术自20世纪初发展以来，因为其创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院天数少、手术瘢痕小等优点，逐渐受到普及和推广。但是胸腔镜术后创口的疼痛也是比较剧烈的，胸腔镜手术术后早期易发生肺功能损伤，主要由限制性通气障碍造成，而疼痛是引起术后限制性通气的主要原因。老式的镇痛方法采用胸段硬膜外麻醉联合全身麻醉，虽可有效减轻开胸术患者围术期应激反应和疼痛，但由于其阻滞交感神经，使心脏每搏量减少，心输出量减少，且使外周血管扩张，机体有效循环血量相对减少，最终导致血压下降，心肌收缩减弱等循环抑制现象；同时胸段硬膜外麻醉并发症发生率较高，且后果较严重。Bigeleisen等研究表明，椎旁神经阻滞可产生与胸段硬膜外麻醉相同的镇痛效果而避免了低血压和硬膜外血肿的风险,但椎旁神经阻滞有气胸的风险。

随着现在麻醉界舒适化医疗的普及，对全身麻醉下胸腔镜手术术中术后的镇痛提出了更高的要求。目前，区域阻滞作为多模式镇痛治疗方案重要的组成成分已被广泛接受。SAPB是一种新型外周神经阻滞技术，其解剖学基础为前锯肌平面是一个筋膜空间，在前锯肌的最前面，起于前8根肋骨，附着于肩胛骨的内侧面和背阔肌的后侧面，解剖结构表浅，在超声引导下易于辨别和操作。SAPB穿刺点位于腋中线第5肋水平，注药位置在前锯肌表面或者下方，阻滞目标是肋间神经的外侧支。该阻滞方法能够避免阻滞自主神经，同时穿刺部位远离胸膜和中枢神经系统，避免了相关并发症。Blanco等通过对4例女性志愿者进行SAPB，记录感觉异常程度，并通过MRI和三维重建观察局部麻醉药的分布情况，发现T2~T9水平皮肤的麻木感和疼痛缓解。因此，可以认为SAPB可以阻滞穿过该区域的肋间神经，可应用于胸部手术的术后镇痛尤其适合于胸腔镜手术的术后镇痛。

本研究的局麻药为罗哌卡因，因其神经阻滞效果确切，且应用于SAPB 在胸腔镜手术术后镇痛上具有优势，但是单纯应用罗哌卡因的SAPB 术后镇痛持续时间往往有限，后期需要阿片类药物补救，影响患者术后快速康复。右美托咪定早在2004年开始被应用为局部麻醉的佐剂。此后，研究者开始进行了大量动物和临床试验，均表明右美托咪定可以延长镇痛时间。Brummett等采用10µg右美托咪定混合0.5%布比卡因行大鼠坐骨神经阻滞，发现与单纯0.5%布比卡因相比，复合右美托咪定后不但有一定抗炎作用，还可以延长感觉和运动阻滞时间。Luan HF等研究表明右美托咪定联合局麻药罗哌卡因行外周神经阻滞时产生延长神经阻滞时间的协同作用；联合应用可减少各自的剂量，避免剂量过大产生的不良反应。因此，本研究将不同浓度右美托咪定与罗哌卡因联合应用于SAPB，弥补单独应用罗哌卡因引起的缺陷。

本研究结果显示，右美托咪定联合罗哌卡因RD0.25组、RD0.5、RD1组的镇痛效果及舒适度相比于单用罗哌卡因 R组更优，这可能与右美托咪定延缓局麻药的吸收、抑制儿茶酚胺类的释放、降低细胞对刺激的应激能力而终止疼痛信号的传导这些因素有关，从而显著延长了术后镇痛的持续作用时间。当右美托咪定浓度为0.5µg/kg时（RD0.5组），术后镇痛效果最佳，当右美托咪定浓度达1µg/kg时（RD1）组，镇痛作用不再增强，同时出现低血压、心动过缓、嗜睡等不良反应。此外，相比于 R 组，RD0.25组、RD0.5组、RD1组的镇痛泵按压次数更少、明显减少术后阿片类药物的用量。最后，术后恶心呕吐的发生率RD0.25组、RD0.5组、RD1 组明显低于R组，差异存在统计学意义，可能与阿片类药物用量减少有关。但低血压、心动过缓、嗜睡的发生率高于R组，可能与右美托咪定的用量有关，尤其是RD1组。

综上所述，右美托咪定联合罗哌卡因行前锯肌阻滞能有效减轻胸腔镜患者术后疼痛，延长镇痛效果，并可有效减少患者术后对阿片类药物的需求量，术后出现恶心呕吐等相关不良反应的病例数减少，加快患者术后康复；且以0.5µg/kg右美托咪定（RD0.5组）联合罗哌卡因的镇痛效果最优，不良反应少，可推荐临床使用。