PFNA内固定治疗高龄粗隆间骨折的疗效与体会

周孝乾，陈洪强，田智勇，潘大洋，周军，鄢承元

（贵阳市第四人民医院 骨创伤及关节外科，贵州 贵阳 550001）

0 引言

股骨粗隆间骨折（Intertrochanteric Femoral Fracture, IFF）是指股骨颈基底部至小转子下方区域的骨折，又称转子间骨折。IFF在髋部骨折中占45%以上，其中有35%-40%属于不稳定性骨折[1]。由直接或者间接的外伤导致。研究表明，人在35岁以后身体中骨质总量逐渐减少，特别是绝经后女性及60岁以上的男性[2]，加上随着我国经济及医疗水平的提高，导致人口老年化，青壮年外出务工，空巢老人增多，高龄患者之间无适当的人员陪护，高龄患者户外活动减少，导致日间日照减少，加上高龄患者对钙吸收障碍及钙流失严重，从而导致骨质疏松更严重。因此，许多高龄患者IFF在受到极低强度的外力后就会发生，文献报道，90%的IFF患者的年龄大于65岁，发病率高，致残率高及死亡率高三大特点，因此，建议尽早实施手术[3]。现将2016年1月至2019年12月期间收集的60例高龄IFF患者，行PFNA内固定治疗的临床资料，进行回顾性分析，了解其临床疗效，报告如下。

1 一般资料

本次研究的60例高龄IFF患者，均为同一主刀医师进行手术，男22例，女38例，平均（76.83±6.91）岁，其中A1型16例、A2型32例；A3型12例，男性22例，女性38例，术后随访6-24个月，平均17.8个月。右侧32例，左侧28例，合并有高血压20例，糖尿病13例，贫血 22例，冠心病5例，肺部感染10例，均行PFNA治疗，均使用国产同一厂家材料。

2 手术方法

麻醉生效后，患肢固定于牵引床上，术前根据髋关节正侧位片测量股骨近端髓腔的直径，估计术中选用PFNA大小。透视下牵引纠正旋转及短缩并维持，消毒铺单。取大转子上方切开皮肤约5cm，钝性分离进入大转子顶点，透视确定进针点（正侧位）准确后，开孔扩髓，置入合适PFNA钉，注意股骨颈前倾角，透视PFNA位置合适，取出导针。安装瞄准器，保持股骨颈前倾角，打入导针，了解顶尖距，测量螺旋刀片相对长度，钻取隧道，打入相应长度的螺旋刀片，加压，远端小切口锁入远端防旋螺钉。再次透视见PFNA固定牢靠，位置合适，拆除瞄准器，安装尾帽。清点器械、敷料后缝合伤口，无菌纱布包扎，术毕。

3 疗效评定

术后测量顶尖距（TAD），根据手术前、手术后第1周、第1个月、第3个月、第6个月、第9个月、1年、2年进行随访，采用Harris评分[4]和Barthel指数评定量表[5]来考察手术后关节功能恢复情况及日常生活能力。

Barthel指数评定量表：生活自理、轻度功能障碍、中度功能障碍、重度功能障碍分别为100分、61-99分、41-60分、≤40分。

Harris评分总分为100 分, 优:>90分、良:80-89分、中:70-79分、差:<70分。

4 统计学处理

运用 IBM SPSS Statistics 21.0 统计软件，计量资料不符合参数检验条件，同组患者治疗前后不同时间段数据比较的秩和检验用 Kruskal-Wallis H 秩和检验，同组样本间的两两比较用扩展t检验法。检验水准α=0.05，P<0.05 差异有统计学意义。

5 结果

本组60例高龄患者在住院期间和随访期间无死亡病例，安全度过围手术器，均得到随访。随访期间，2例患者分别在术后1个月及术后3个月螺旋刀片穿出失效，二期行人工半髋关节置换，退出随访。随访后统计PFNA治疗过程中，手术时间、术中出血及年龄分别为（38.27±22.77）min、（118.33±65.11）mL、（76.83±6.91）岁，随访期间并统计髋关节功能按Harris评分，术后第1个月髋关节功能达到中等有 53.3%，第3个月、第6个月及术后1年髋关节优良率分别为 79.3%、 85.7%及92.9%，优良率为86.7%。生活质量本文中用Barthel指数评定量表评分进行评定，术后1周完全需人照料，不能自行完成自己的日常生活活动，第3个月有55.2%患者能独立完成部分日常活动，6个月占 85.7%，12 个月占 92.9%，其中生活完全自理占89.6%。手术前分别与手术后1周及每次随访的Harris评分、Barthel指数进行两两比较，差异有统计学意义（P<0.05）。回访期间，未出现深静脉血栓、压疮、伤口感染等并发症。如表1。

表1 手术前后、后Harris评分及Barthel评分比较结果（±s，分）

表1 手术前后、后Harris评分及Barthel评分比较结果（±s，分）

注：①分别与②、③、④、⑤、⑥、⑦两两比较，差异有统计学意义。

分组 n=例 Harris评分 Barthel评分术前 30 11.00±10.00① 5.00±5.00①术后1周 30 42.00±11.00② 20.00±5.00②术后1月 30 60.00±10.00③ 50.00±10.00③术后3月 29 75.00±16.00④ 85.00±5.00④术后6月 28 86.00±6.00⑤ 95.00±5.00⑤术后12月 19 93.00±2.00⑥ 95.00±5.00⑥术后24月 16 93.00±2.00⑦ 100.00±0.00⑦χ2 158.67 146.23 P<0.05 <0.05

6 讨论

IFF对患者有极大的创伤，对家庭、社会造成了较重的经济负担[6]。特别是高龄患者，骨质疏松严重，占髋部骨折一半[7]，其发病与股骨颈骨折相比晚5岁，预后较差，死亡率高。Lin[8]等报道IFF采用保守治疗引起的髋内翻发生率达 40%-50%，死亡率可达35% ，从该文实施的效果表明，术后60患者均得到随访，两例患者分别在术后1个月及术后3个月螺旋刀片穿出失效，二期行人工半髋关节置换，退出随访外，住院期间和随访期间无死亡病例。因此，IFF的治疗手段仍以手术为主。通过坚强内固定可更快恢复行走能力，可有效降低一系列的卧床并发症发生率。临床上以往行内固定的方法多种多样，代表有DHS、钢板、Gamma钉及PFNA 等。DHS一般用于稳定型骨折，通过螺钉在钢板套筒内的轻微滑动对骨折断端产生持续的加压，可减少骨折断端的间隙、增强骨折的稳定性、促进骨折的愈合。但当DHS用于粉碎性IFF及反IFF时候，股骨颈内的拉力螺钉固定强度差，滑动加压时还会导致骨折分离，无法达到可靠固定。PFNA和DHS相比,DHS内固定术的切口较大，术中出血多，时间长。本组术后统计PFNA术中出血量及手术时间分别为（118.33±65.11）mL、（38.27±22.77）min，可 见 PFNA 治疗IFF出血量少、手术时间短等优势，田力升[9]的研究数据证实，试验组(PFNA)手术时间及出血量显著低于对照组(DHS)（P<0.05），且手术效果优良率显著高于对照组。而且PFNA更符合生物力学要求，因为中心性固定，髓腔内的主钉能够分散髋部承受的应力，相比DHS的偏心固定而言，降低了螺钉的力臂，对不稳定骨折具有更好的固定强度。因此，PFNA 系统具有微创、稳定性强、手术中容易置入等优点,是一种很好的骨折内固定装置[10-11]。

近年来，许多学者主张高龄IFF用人工髋关节置换术治疗，特别是骨质疏松性严重的高龄患者，取得了不错的效果。但关节置换也有一定的局限性，人工关节假体有一定的使用年限,可出现双下肢长短不一、假体松动、脱位[12]等并发症，并且根据患者的经济条件，医院的硬件及软件设备及手术者的经验，需权衡其利弊。在顶尖距未引起重视之前，螺旋刀片的切割、穿出、退钉等PFNA术后最常见的并发症。因此，现大部分医师认为：螺旋刀片是否固定牢靠，顶尖距是其最主要原因之一，有报道认为把螺旋刀片的顶尖距位置控制在25mm内时[13]，同样可早期负重、活动，并发症减少；当顶尖距值过大，则会显著增加螺旋刀片断裂、退出及穿出股骨头风险。当顶尖距在25mm以内时，螺旋刀片在软骨下骨，螺旋刀片可充分发挥较好生物力学性能，防止从股骨头穿出。PFNA虽然只有一枚螺旋刀片，但是其螺旋刀片自身设计结构为螺旋形，电钻钻取螺旋刀片隧道呈锥形改变，骨量得以保留，它不减少骨量的丢失，对股骨颈周围骨质产生加压，增加了把持力及抗旋转力，足以应对抗旋和抗压的应力。尤其适用于老年骨质疏松性、不稳定型以及反粗隆间骨折。该研究数据中，患者随访期间，2例患者分别在术后1个月及术后3个月螺旋刀片穿出失效，失败率仅占3%，二期行人工半髋关节置换，退出随访。随访期间根据Harris 评分及Barthel指数评定量表评分统计患者髋关节功能，生活质量等相关指标，术后 1个月髋关节功能达到中等有53.3%，第3个月、第6个月及术后1年髋关节优良率分别为79.3%、85.7%及92.9%，优良率达86.7%。生活质量术后第1周仍大部分需人完全照顾，但 3个月后能独立完成部分日常活动占55.2%,6个月占85.7%，12个月占92.9%，其中生活完全自理占89.6%。手术前分别与手术后1周、1个月、3个月、6个月、1年、2年的Harris评分和Barthel指数两两比较，差异有统计学意义（P<0.05）；该文的研究结果与临床相关报道的采用PFNA治疗IFF的效果具有相似性。例如曹红科[14]观察在手术时间、术中出血量、骨折处愈合时间、术后住院时间及髋关节功能等一般指标均明显高于对照组（DHS）P<0.05。经过为期 1 年的随访，发现观察组髋关节优良率为95.45%，患者在随访期间，骨折处愈合时间在13周左右，而且愈合率达到100.00%、对患者手术后的治疗效果进行评价提示，发现优良率为100.00%，其中判定为优的患者占比达到 87.88%。

综上所述，PFNA内固定治疗老年IFF的效果显著，患者日常生活能力得到恢复，髋关节功能得到明显改善，并降低术后卧床并发症的发生率，且缩短了患者术后的康复时间。