成人阻塞性睡眠呼吸暂停患者生活质量评估工具的研究进展

张海鹰，强瑞珍，杨萌萌，张秀斌，郑荣荣

（解放军联勤保障部队第九四O医院重症医学科，甘肃 兰州 734000）

0 引言

阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）是一种常见的呼吸睡眠疾病，主要是由于上呼吸道狭窄引起夜间睡眠时反复出现低氧血症和呼吸暂停，进一步导致患者出现睡眠节律紊乱。OSA是高血压、冠心病、脑血管意外的独立危险因素，已成为威胁人类生命的重要疾病[1]。同时，该疾病患者伴随晨间头痛、疲乏、日间嗜睡、抑郁、认知障碍等症状，导致交通以及工作事故在OSA患者中发生率明显提高。这些异常对患者的日常生活、社会功能、工作效率及认知功能等方面都有不同程度的损害，使患者生活质量明显下降[2,3]。OSA现已是一个全球性的问题，在美国、中国、西班牙、印度、韩国、日本和瑞典等国家1993～2013年发表的有关OSA流行病学的11项研究显示，男性患者发病率在9%～37%，女性4%～50%[4]。2013年一篇关于亚洲人群OSA发生率的系统评价显示，其发病率在3.7%～97.3%[5]。最近的一篇系统综述中，Senaratna等[6]纳入了来自全球24篇有关OSA流行病学的研究发现，在普通人群中轻度OSA发生率占9% ～38%，中重度OSA发生率在6%～17%，随着年龄增长呈增加趋势。随着OSA人群增多，对健康服务需求随之增加，有必要采用有效的、合适的工具去评价OSA的疾病影响以及治疗效果。PSG是诊断OSA的黄金标准，其呼吸暂停低通气指数（Apnea Hypopnea Index, AHI）被认为是判断OSA的首要指标，外科手术效果主要靠AHI的变化来判断。然而，监测疗效的AHI水平并不能够反映患者的生活质量、疾病主观感受等。加上生物-心理-社会医学模式的发展，生活质量已成为评价患者结局的重要指标。故本文就OSA患者生活质量研究现状及其评价工具进行综述，旨在为医护人员选择合适的工具提供参考依据。

1 相关概念

生存质量（quality of life, QOL）可翻译为生命质量或生活质量等，不同研究者从不同研究角度分析，对于QOL的理解和定义亦不相同。1995年WHO将QOL定义为：“不同文化和价值体系中的个体对他们的目标、期望、标准以及所关心事情相关的生存状况的体验，包含个体的主观幸福感、生理功能、心理状态、个体活动、社会功能和对自身健康状况的总体感受等[7]。Schipper等[8]认为生活质量是基于患者的角度反映疾病功能影响和后续治疗相关的主观感受，且提出了生活质量评价必备的四个维度：生理和职业状态、心理功能、社会关系、躯体感知。1996年Spilker等[9]认为生活质量各维度评价仅部分反映了患者生活质量，该团队采用金字塔的形式诠释了另一个观点（图1）。总而言之，生存质量是多维度的综合评价指标，可反映个体生理、心理、社会功能、主观感受等综合状态水平，逐渐被作为评估临床疗效、康复预期、疾病预后的重要指标。在临床实践中，测量生活质量有助于患者和医护人员的沟通交流、调查隐藏的或尚未发现的健康问题、辅助决策、监控患者健康状态变化或治疗发应等[10]。

图1 健康相关生活质量评价等级

2 OSA患者生活质量现状

国内外已有大量研究调查了OSA患者的生活质量，发现OSA患者生活质量明显比正常人受损[11,12]。不同学者的研究目的、测评工具及侧重点不同，所得的结果也有所差异。较早的一篇研究采用诺丁汉健康量表（Nottingham Health Profile,NHP）调查了103名OSA患者和40名健康人群，总结出OSA患者健康生活质量与健康人相比明显下降[13]。多项研究[14,15]采用简明健康测量量表（36-item short form health survey, SF-36）调查了英国阻塞性睡眠呼吸暂停低通气患者（OSAHS）的生活质量现状，也得到了较一致的结论，这些临床研究中受影响最严重的维度是活力，其他功能的生活质量评分也相应降低。也有一些研究者采用疾病特异性量表，如Calgary睡眠呼吸暂停生活质量指数量表（Calgary sleep apnoea quality of life index, SAQLI）[16]、功能性睡眠评估问卷（Functional Outcomes of Sleepiness Questionnaire，FOSQ）[17]，同样证明了 OSA 患者生活质量不同程度的下降。国内学者马丽华等[18]将40例OSA患者为观察组，另外选取睡眠正常的志愿者21例为对照组，对临床资料进行回顾性分析，对比两组生活质量差异，OSA的患者生活质量较健康人群受到显著影响。由以上数据我们可以看出，已有充分证据证实OSA患者的生活质量受损，表现为身体状况、心理状态和认知功能等多个方面不同程度的损害。

3 测量OSA患者生活质量的评估工具

生活质量评价量表是患者对其健康状况的主观感受评价的一种方法，在OSA研究中，生活质量指标被广泛使用，如OSA患者与健康对照组生活质量的差异比较[18]、评价持续气道正压通气对生活质量的干预效果[19]、儿童进行睡眠呼吸暂停手术的效果评价[20]等。国内外对OSA患者生活质量测定的量表主要分为两类：普适性量表、疾病特异性量表等，表1列举了6种常见的OSA患者生活质量测评量表。

表1 阻塞性睡眠呼吸暂停常用的几种生活质量评价量表

3.1 普适性评价工具

3.1.1 简明健康测量量表（36-item short form health survey,SF-36）

该量表是美国波士顿健康研究所研制，被应用于普通人群的生存质量测定，已在国际上受到普遍认可。它包括36个条目，评价了总体健康自评（general health, GH）、生理功能/躯体活动功能（physical function, PF）、生命活力（vitality,VT）、情感对角色的影响（role limitations due to emotional problems, RE）、躯体疼痛（bodily pain，BP）、心理 /精神健康（mental health, MH）、社会功能（social function, SF）和躯体对角色的影响（role limitations due to physical health, RF）等QOL的8个维度。毎个维度得分为0～100，分数越高，表明生活质量越好。生活质量总分为8个维度得分总和[21]。SF-36已在很多研究场所中进行了信效度检验，中文版Cronbach’s α系数为0.70～0.93[22-24]。SF-36被多次应用到横断面研究中调查OSA患者的生活质量[25,26]，以及监测CPAP改善OSA患者生活质量的效果[27,28]。现存数据皆表明SF-36能够有效的识别该人群生活质量的变化，可以辨别健康人群与OSA患者群体的生活质量差异。

3.1.2 诺丁汉生活质量量表（Nottingham Health Profile, NHP）

NHP是一个普适性的生活质量测评工具，常用于评估严重或潜在致残性疾病对生活质量的影响。由两部分组成，第1部分包括38个条目，分为6个维度，即躯体活动、精力、疼痛、睡眠、社会联系与情感反应，所有条目的回答方式为是/否；第2部分包括工作、照料家庭、社会生活、家庭生活、性生活、爱好与兴趣、度假等7方面。大多数研究通常采用第一部分进行OSA患者生活质量的调查。在国际上公认的信度、效度、敏感度均较好，适用于普通人群和患者[29-31]。中文版NHP Cronbach’s α 为 0.75[32]。 早 在 1998年，Meslier等[31]在3225个OSA患者中应用法语版NHP调查了CPAP的干预效果，结果发现持续6个月的CPAP能够提高OSA患者的生活质量。

3.1.3 世界卫生组织生活质量问卷（World Health Organization Quality of Life questionnaire, WHOQOL）

WHOQOL是由WHO1995年研制，用于测量个体与健康有关QOL的国际性量表。该量表测量生理、心理、独立性、社会关系、环境和精神支柱/宗教/个人信仰等6个维度，及1个评价一般健康状况和QOL的评分构成，共100个条目，具有较好的信度、效度、反应度等心理测量学性质。1999年，我国学者方积乾等[33]首次在1654名正常人和患者对WHOQOL量表进行了信效度检验，随之，部分学者将其应用于血液透析、脊髓损伤、慢性病等人群中[34-36]，均表明发现该量表具有较好的信度和效度。由于WHOQOL-100在实际应用中显得过于冗长，1998年WHOQOL研究组在WHOQOL-100的基础上发展了简短量表WHOQOL-BREF，由生理、心理、社会关系、环境等4个维度26个条目构成[37]。由于WHOQOL-BREF是一个跨国家、跨文化、具有良好国际可比性的量表，并且简短、方便，故已形成许多不同国家的语言版本，在全球各地广泛使用[38,39]。

Tasbakan等[40]采用该量表调查了土耳其197名OSA患者生活质量现状及影响因素，发现女性、合并失眠、日间嗜睡是影响OSA患者生活质量的主要影响因素。Kang等[41]调查了287名怀疑OSA患者的生活质量，并没有发现AHI与WHOQOL-BREF得分有关系。WHOQOL-BREF问卷是一个著名的、广泛应用的自评量表，已被很多研究者用来评价OSA的生活质量现状，以及与AHI、ESS、焦虑、抑郁等变量间的关系。

3.1.4 疾病影响程度量表（sickness impact profile, SIP）

SIP是普适性量表，1981年Bergner等[42]研制，是从行为学角度评估疾病对日常生活的影响。该量表由136个条目构成，包括躯体功能、社会心理及五类独立评价功能状态。躯体功能包括躯体活动、灵活性、行走移动；社会心理包括情感行为、社会关系、警觉行为、交流消遣；其他五类独立评价功能由睡眠与休息、工作、家务管理、娱乐与消遣、饮食组成。每个条目以“是/否”来回答。量表总分及各功能得分都是0～100分，评分越高代表功能障碍越严重，生活质量受影响程度越严重。与其他生活质量量表不同的是，SIP并不是直接测量患者抽象的主观感受，而是重在关注功能变化对患者具体行为的影响。国外己有很多学者在不同人群、不同国家的人群中证实该量表表具有良好的效度、信度，不仅可用于评估患者的基础状态，也可用于评估治疗方案对患者的影响程度[43,44]，而国内尚未见到SIP的汉化版本。

3.2 OSHAS生活质量特异性评价工具

3.2.1 功能性睡眠评估问卷（Functional Outcomes of Sleepiness Questionnaire，FOSQ）

该量表是睡眠相关的自评量表，主要用来评估睡眠障碍和过度睡眠对日常生活能力的影响。包括30个条目，分为5个维度：活力、警觉、舒适感和性关系、创造力和社会功能。总量表的Cronbach’s α为0.95，分量表的Cronbach’s α为0.86～0.91。FQSQ特异性较好，能够区分健康人和有睡眠障碍的人群，完成大概需要15min。与SF-36和SIP相比较，具有中等程度相关性[17]。各条目采用李克特评分制，各维度得分为5～20分，Weaver等[45]将FQSQ总分低于17.9作为FQSQ异常分数的分界点。多数研究[46,47]用该量表评价CPAP的干预效果，主要评估与睡眠相关的生存功能状态，尤其是睡眠呼吸暂停。但是，但国内关于该量表的相关报道较为缺乏。

3.2.2 Calgary睡眠暂停生活质量指数(Calgary sleep apnoea quality of life index, SAQLI)

SAQLI是1998年Flemons等研制，为临床上测量睡眠暂停患者综合健康相关生活质量而设计[16]，该问卷有35个条目，包括日常功能、社会关系、情感功能和症状等4个维度。第5个维度治疗相关症状为可选择性测量项目，被用来测量治疗带来的副反应。各条目采用7级李克特评分法来回答问题。该问卷为英语版本，后被翻译为汉语、法语和西班牙语等，各种翻译语言版本对OSA患者生活质量的评估经过论证是有效和可靠的[48-50]。国内学者唐成忠等[51]采用量表调查了50例重度OSA患者生活质量的研究，发现重度OSA患者的 SAQLI 降低明显，并表明临床上采用SAQLI评分可作为重度OSA疾病严重程度评估的参考依据。Naveen等[2]采用SAQLI 调查了OSA患者生活质量，发现生活质量在四个维度上都有所下降。由此可见，SAQLI是一个特异性的生活质量评估工具，能够测量此类人群与健康人生活质量之间的变化、识别某干预措施对生活质量的影响。

4 小结

目前，针对OSA患者的生活质量评估工具有普适性和特异性量表，各有其优势和限制性。普适性量表的适用范围广，各种人群和疾病患者均能使用该类量表进行生活质量的评价，故可进行跨研究、跨人群、跨疾病之间生活质量的比较。但是，不含针对某特定疾病的评估项目，因此反应和敏感度稍差。特异性量表适用于监测特殊疾病患者间的变化，相比较普适性量表，更具有敏感性。国内能够测评OSA患者生活质量的特异性量表较为缺乏，有必要根据我国国情自行研制或对国外应用相对成熟的量表汉化，以便了解我国OSA患者生活质量状况，给予有针对性的干预措施来提高其生活质量。