胸腔镜辅助小切口手术治疗Ⅲ期慢性脓胸的效果及对预后的影响

王思博，王璟，钱孟佼，李俊

云南省滇南中心医院（红河州第一人民医院）心胸外科,云南蒙自 661199

脓胸是一种常见的胸膜疾病，其主要症状是胸膜脓性积液，严重影响患者的肺功能。在疾病早期，一般会进行反复抽脓和有效的抗炎治疗，但治疗失败通常是由于脓液广泛粘连和分离所致，大多需要手术治疗。慢性脓胸是一种持续性的胸膜感染现象，主要由化脓性细菌引起。临床发现，大多数疾病是继发性肺部感染。目前，该病以手术治疗为主。传统开胸手术创伤大，出血量大。随着电视胸腔镜手术的发展，具有出血少、恢复快等特点，并且可以快速治疗患者的疾病[1-2]。该研究选择该院2014年1月—2019年12月96例Ⅲ期慢性脓胸患者，对照组的患者给予常规开胸手术治疗，观察组采取胸腔镜辅助小切口手术。比较两组手术指标、治疗前后患者应激指标、并发症发生率，分析胸腔镜辅助小切口手术治疗Ⅲ期慢性脓胸的效果及对预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院Ⅲ期慢性脓胸患者96例，数字表法随机分两组，每组48例。其中，对照组男38例，女10例；年龄21～65岁，平均（41.55±2.26）岁。观察组年龄男40例，女8例；年龄21～69岁，平均（41.14±2.26）岁。两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。该研究所选病例得到医院伦理委员会批准和患者同意。

纳入标准：①确诊Ⅲ期慢性脓胸；②患者以及患者家属都对医院发放的知情同意书予以阅读和签订，该研究方案上交医院医学伦理委员会后得以准许和审批盖章。排除标准：①存在精神疾病者；②存在认知功能障碍者；③存在严重心肝肾功能障碍者；④有手术禁忌者。

1.2 方法

对照组患者给予常规开胸手术治疗，所有患者均接受全身麻醉和单肺通气治疗。采用健侧卧位，术前结合CT定位，根据患者脓肿位置选择经第5或第6肋间进行开胸手术。将胸壁组织逐层切开，进入胸腔。清除脓液后，剥离脏壁层胸膜纤维板，做好止血手术，术中注意剥除膈肌、肋膈角处纤维板。手术结束前胸腔注入温盐水，嘱麻醉师膨肺，使肺组织扩张，观察肺复张效果。手术结束时于胸腔最低位缝合留置胸腔引流管。

观察组采取胸腔镜辅助小切口手术。患者选择全身麻醉，单肺通气，采取健侧卧位，根据CT影像定位于脓肿最低位腋中线第7或8肋间切开约2.0 cm皮肤切口，逐层切开皮下组织、胸壁肌、肋间肌、壁胸膜，抽出胸膜脓液，置入电视胸腔镜。在其引导下，根据手术需要，于术侧腋前至腋后线第5或6肋间做一长5～10 cm小切口为操作孔，置入器械，使用抽吸装置彻底清除胸腔脓液及坏死组织后，剥离胸膜纤维板，使肋床显露，松解肺粘连，严格止血，修补肺组织漏气。手术结束前胸腔注入温盐水，嘱麻醉师膨肺使肺组织扩张，观察肺复张效果。手术结束时缝合留置胸腔引流管。

1.3 观察指标

比较两组手术指标、治疗前后患者应激指标、并发症发生率。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

观察组手术时间、总出血量、下床时间和住院时间优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgicalindexes between two groups（±s）

表1 两组患者手术指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgicalindexes between two groups（±s）

组别 手术时间（min）总出血量（mL）下床时间（h）住院时间（d）对照组（n=48）观察组（n=48）t值P值246.61±22.28 186.12±13.12 16.208＜0.001 429.77±22.21 216.29±11.21 59.449＜0.001 25.81±3.18 16.90±2.50 15.260＜0.001 14.21±1.18 11.21±0.21 17.341＜0.001

2.2 治疗前后两组患者应激指标比较

治疗前两组患者应激指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而治疗后两组应激指标均升高，而观察组应激指标显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后两组患者应激指标比较[（±s），μg/L]Table 2 Comparison of stress indexes between two groups of patients before and after treatment[（±s），μg/L]

表2 治疗前后两组患者应激指标比较[（±s），μg/L]Table 2 Comparison of stress indexes between two groups of patients before and after treatment[（±s），μg/L]

组别血清皮质醇治疗前 治疗后去甲肾上腺素治疗前 治疗后观察组(n=48)对照组(n=48)t值P值43.13±2.21 43.35±2.24 0.484＞0.05 51.56±3.89 86.89±13.89 16.969＜0.05 25.25±2.28 25.21±5.26 0.048＞0.05 33.19±2.35 68.19±12.55 18.991＜0.05

2.3 两组患者并发症发生率比较

观察组并发症发生率16.67%低于对照组35.42%，差异有统计学意义（χ2=4.381,P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较Table 3 Comparison of the incidence complication rate between the two groups

3 讨论

慢性脓胸患者胸膜增厚，静脉注射抗生素杀菌效果不理想。传统开胸手术创伤大、渗血多、手术时间长、疼痛、咳嗽等肺部并发症多，且长期静脉注射抗生素，对肺功能影响大，恢复慢。因此，在胸腔镜辅助小切口下完成同等质量的常规开胸手术将是未来胸外科的发展趋势[3]。

电视胸腔镜辅助下的小切口仅需电视胸腔镜配合常规胸科手术器械即可完成，比传统的内窥镜手术更简单，更便于操作人员和辅助人员的配合。与常规开胸手术相比，辅助小切口具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、对肺功能影响小、老弱病残患者可耐受等优点，可达到与常规开胸手术相同的效果[2]。术后患者具有创伤小、恢复快等优点，术中切口的选择至关重要。胸腔镜小孔和小切口的最佳位置一般由术前影像学检查确定。术中应充分配合电视胸腔镜直视下良好的手术视野。“复视”手术安全、可靠、快捷，能充分清除胸腔内残留空洞。直视下床垫缝合适用于有明显渗血和支气管胸膜瘘的患者。脓胸主要是指胸腔内发生病原菌感染，脓液积聚。根据患者的病情，可分为以下病理阶段：急性期、纤维化化脓期、慢性纤维化化脓期。据相关调查显示，目前主要有急性渗出期和纤维性化脓期，而慢性脓胸属于纤维性化脓期，两者之间没有必要的时间限制。有学者认为，慢性脓胸主要是在急性脓胸的基础上发展起来的，因为患者的纤维蛋白平静，演变成纤维板，当纤维板逐渐增厚时，会影响肺部扩张，导致脓胸腔不能缩小，导致呼吸功能下降[4-5]。

相关调查显示，电视胸腔镜手术是治疗慢性脓胸的有效方法，能有效清除患者胸腔内的纤维凝块和坏死组织，电视胸腔镜可以有效地进行检查。根据患者的实际情况选择合适的胸腔引流管区域，还可以全面检查脓胸的原因，通过病原学检查，术中取下，从而有效缩短治疗时间，促进疾病康复。值得注意的是，在手术过程中，切口的选择尤为重要[6]。

相关研究显示，虽然电视胸腔镜治疗效果较好，但研究表明，慢性脓胸患者容易出现胸膜粘连，有学者认为慢性脓胸容易导致胸膜纤维板形成，缩小胸膜间隙，胸膜粘连较为严重，实施电视胸腔镜手术难度较大。影响电视胸腔镜手术治疗的危险因素主要包括胸膜粘连和操作者熟练程度，其中胸膜粘连越近，电视胸腔镜手术处理难度越大[7-8]。此外，电视胸腔镜手术对操作人员的熟练程度要求更高[9-10]。该研究的结果显示，观察组并发症发生率16.67%低于对照组35.42%（P＜0.05）。李岩[11]研究也显示，电视胸腔镜治疗慢性脓胸的并发症3.64%低于对照组16.36%（P＜0.05），和该研究相似。

综上所述，胸腔镜辅助小切口手术对于Ⅲ期慢性脓胸的治疗效果确切，可减轻对患者的应激，并发症少，安全性高，可加速康复。