胸段硬膜外麻醉与全麻复合应用对胸腔镜食管癌根治术患者胃肠功能与血电解质的影响

戚建伟，李凯

1.聊城市妇幼保健院（聊城市中心医院）麻醉科，山东聊城 252000；2.聊城市退役军人医院普外科，山东聊城 252000

食管癌属于消化系统常见的恶性肿瘤之一，严重影响了患者的健康与生命安全[1]。目前，手术是治疗食管癌的首选方案，且随着微创技术的不断完善，微创胸腔镜食管癌根治术也在临床得到了广泛的开展。然而，无论任何术式对于患者而言均是一种创伤性操作，加之术中麻醉药物的影响，极易增加机体应激反应，影响术后恢复效果与速度[2]。全麻是胸腔镜食管癌根治术患者普遍采取的麻醉方式，虽然该方式抑制了大脑皮层投射系统，但却无法阻断交感神经系统形成的应激反应途径，对于术后循环系统与消化系统功能具有一定的影响。胸段硬膜外麻醉具有良好的镇痛作用，且可以有效控制应激反应[3]。2017年8月—2020年7月该院对45例胸腔镜食管癌根治术患者应用了胸段硬膜外麻醉复合全麻，并对其术后胃肠功能与血电解质指标进行观察，以期完善此类患者的手术治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择于该院行胸腔镜食管癌根治术患者90例。纳入标准：经病理检查证实为食管癌；美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；肝肾功能正常；该次研究内容已向患者进行充分的告知；该院医学伦理委员会已对该次研究内容予以批准。排除标准：有动、静脉栓塞史；术前应用过抗血小板的药物；凝血功能障碍；严重心脑血管疾病；6个月内接受过放化疗治疗；水电解质、酸碱平衡紊乱；脊柱畸形；术前存在胃肠系统疾病。90例患者以随机数表法划分组别。对照组45例患者中男性25例，女性20例；年龄42～74岁，平均（57.8±4.2）岁；手术时间为2～4.3 h，平均（3.0±1.2）h；体质指数（body mass index,BMI）18～26 kg/m2，平均（21.8±1.3）kg/m2。研究组45例患者中男性24例，女性21例；年龄42～73岁，平均（57.5±4.0）岁；手术时间为2～4.2 h，平均（3.2±1.0）h；BMI18～26 kg/m2，平均（21.5±1.4）kg/m2。两组在一般情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

对照组患者行全麻手术治疗，麻醉诱导：依托咪酯（国药准字H20083107）0.2～0.4 mg/kg，咪唑安定（国药准字H10980026）0.05～0.1 mg/kg，舒芬太尼 （国药准字H20054171）0.5～1μg/kg，罗库溴铵（国药准字H20173238）0.6 mg/kg，5 min后给予双腔气管插管，纤支镜下观察位置是否满意。单肺通气状态下，控制潮气量4～6 mL/kg，呼吸频率为12～15次/min，呼吸比为2∶1，呼气末正压4～6 cmH2O。双肺通气状态下，控制潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率为10～12次/min，呼吸比为2∶1，呼气末正压0cmH2O。麻醉维持：瑞芬太尼（国药准字H20030197）0.05～0.25μg/(kg·min)，丙泊酚（国药准字H20123138）把控浓度为1.5～2.5μg/mL，间断推入罗库溴铵，必要时给予七氟烷 （国药准字H20173007）吸入，术中维持BIS 40～60。完成手术后，静脉推注新斯的明（国药准字H41022269）0.02 mg/kg与阿托品（国药准字H50020208）0.01 mg/kg。待患者意识清醒且恢复自主呼吸后将气管导管拔除。最后，有效连接静脉自控镇痛泵，药物配方为氟比洛芬酯（国药准字H20133246）250 mg，舒芬太尼7.5μg/kg，生理盐水250 mL，背景流量为2 mL/h，负荷量为2 mL，锁定时间15 min。研究组应用胸段硬膜外麻醉复合全麻，方法：协助患者取侧卧体位，在T8～9穿刺置管，深度为4 cm，选取1.5%利多卡因注射液（国药准字H20065388）4 mL作为试验剂量，观察麻醉平面，确认有效后行全麻诱导，双腔气管插管、纤支镜、通气方法与对照组相同。术中采用0.25%罗哌卡因（国药准字H20052690）4 mL进行硬膜外麻醉维持，每间隔1 h用药1次，维持药量与研究组相同，术中维持BIS40～60。最后，有效连接静脉自控镇痛泵，药物配方为罗哌卡因8 mg/kg，舒芬太尼100μg，生理盐水250 mL，背景流量为2 mL/h，负荷量为2 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

①在手术前与完成手术时采集患者静脉血5 mL，血清分离后对血电解质指标进行检测，包括钠离子、钾离子、氯离子；②对比两组患者术后胃肠功能的恢复情况，包括首次排气时间、进食时间与排便时间。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前与完成手术时血电解质指标对比

手术前，两组血电解质钠离子、钾离子、氯离子水平对比差异无统计学意义（P＞0.05）；完成手术时，研究组血电解质钠离子、钾离子水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），氯离子水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组手术前与完成手术时血电解质指标对比[（±s）,mmol/L]Table 1 Comparison of blood electrolyte indexes between the two groups before and after the operation[（±s）,mmol/L]

表1 两组手术前与完成手术时血电解质指标对比[（±s）,mmol/L]Table 1 Comparison of blood electrolyte indexes between the two groups before and after the operation[（±s）,mmol/L]

组别钠离子手术时 完成手术时钾离子手术时 完成手术时氯离子手术时 完成手术时研究组（n=45）对照组（n=45）t值P值148.6±5.6 148.5±5.0 0.089 0.929 142.6±3.5 135.6±2.8 10.476＜0.001 4.2±0.5 4.1±0.8 0.711 0.479 3.9±0.5 3.5±0.2 4.983＜0.001 100.5±4.6 100.6±3.9 0.111 0.912 103.5±4.6 110.5±5.2 6.764＜0.001

2.2 两组患者术后胃肠功能的恢复情况对比

研究组术后首次排气时间、首次进食时间与首次排便时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

表2 两组患者术后胃肠功能的恢复情况对比（±s）Table 2 Comparison of the recovery of gastrointestinal function between the two groups of patients（±s）

表2 两组患者术后胃肠功能的恢复情况对比（±s）Table 2 Comparison of the recovery of gastrointestinal function between the two groups of patients（±s）

组别 首次排气时间（h）首次进食时间（d）首次排便时间（h）研究组（n=45）对照组（n=45）t值P值45.2±5.3 55.6±6.0 8.715＜0.001 5.4±0.8 7.3±0.6 12.746＜0.001 45.2±5.3 60.5±4.9 14.219＜0.001

3 讨论

近年来，随着人们生活方式与饮食结构的变化，食管癌的发病率也随之攀升[4]。目前，根治性手术是治疗食管癌的首选方案，其中胸腔镜食管癌根治术作为新型的微创技术，不仅可以清除病灶组织，而且具有创伤小、出血少、恢复快等优势，备受医师与患者的青睐[5]。然而，胸腔镜食管癌根治术中普遍采用全麻方式，但全麻方式对于患者的呼吸与循环系统均有干扰作用，极易导致血电解质失衡，影响术后胃肠功能恢复，减缓患者的康复进程[6]。

部分研究发现[7-8]，手术患者血电解质的稳定性与麻醉药物用量密切相关。胸段硬膜外麻醉复合全麻能够减少术中阿片类与其他麻醉药物用量，抑制围术期应激反应，且具有良好的镇痛作用，更为符合加速康复外科理念。胡月霞等[9]对于80例择期腔镜下食管癌根治术患者进行的随机研究发现，全麻复合胸段硬膜外麻醉组术后电解质指标血钾（4.04±0.25）mmol/L水平均高于单纯全麻组（3.84±0.24）mmol/L，血氯（107.63±4.22）mmol/L低于单纯全麻组（110.30±4.68）mmol/L。该文研究结果显示，完成手术时，研究组血电解钠离子（142.6±3.5）mmol/L、钾离子（3.9±0.5）mmol/L水平均高于对照组 （135.6±2.8）、（3.5±0.2）mmol/L（P＜0.001），氯离子水平（103.5±4.6）mmol/L低于对照组（110.5±5.2）mmol/L（P＜0.001）。可见，胸段硬膜外麻醉与全麻复合应用进一步保障了患者血电解质的稳定性，为术后恢复打下良好的基础。

胸外科手术创伤与应激反应能够引起器官血管痉挛，加之术中失血情况，进一步减少了肠道的供血与供氧量，继而干扰肠屏障功能，甚至导致肠黏膜损伤[10]。胸段硬膜外麻醉复合全麻能够阻断手术操作的损伤性传入刺激，缓解手术刺激所致的应激反应。同时，胸段麻醉可以阻断相应的交感神经纤维，对于副交感神经却无明显影响，利于肠蠕动，确保术后胃肠功能的恢复效果[11]。许环航等[12]对50例食管癌患者应用了胸段硬膜外麻醉复合全身麻醉，结果显示该组患者术后首次排气时间（45.03±5.52）h、排便时间（49.35±4.35）h均低于全麻组的（65.85±4.14）、（54.57±3.58）h。该文研究结果与此结果相近，研究组术后首次排气时间（45.2±5.3）h、首次进食时间（5.4±0.8）d与首次排便时间（45.2±5.3）h均低于对照组（55.6±6.0）h、（7.3±0.6）d、（60.5±4.9）h（P＜0.01）。结果说明，胸段硬膜外麻醉与全麻复合应用能够减少交感张力，增进迷走神经张力，抑制牵拉反应，继而促进胃肠的蠕动功能，加快术后的恢复速度。

综上所述，胸段硬膜外麻醉与全麻复合应用于胸腔镜食管癌根治术中可以有效促进患者胃肠功能恢复，保障血电解质稳定性，适于临床应用。