内镜下切开术治疗难治性食管癌术后吻合口狭窄的疗效

强利敏，法卫玲，陈黎，蔡秋霞

郑州大学附属洛阳中心医院1胸外科，2教学办，3药学部，河南 洛阳 471000

食管癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，居全球肿瘤死亡原因第6 位。食管癌病程发展迅速，早期症状不易被察觉，约72%的患者被确诊时已是中晚期。临床治疗食管癌主要以手术切除为主，但术后并发症较多。其中，吻合口狭窄是食管癌根治术最常见的术后并发症，发生率可达40%。有研究认为，食管癌术后吻合口狭窄与手术操作不当、切缘残留、吻合口炎症等有关。食管癌术后吻合口狭窄病程易反复，需经多次治疗，可导致患者出现吞咽障碍、体重下降，严重制约着患者预后水平和生活质量。其治疗主要以微创介入扩张术或二次手术为主，常见的有食管支架置入术（esophageal stent placement，ESP）和内镜下切开术（endoscopic incision method，EIM）。ESP 手术具有易操作、创伤小等优点，但存在支架易脱落、远期疗效不理想等问题。EIM 是一种新型治疗方式，被证实可代替球囊扩张治疗难治性食管癌吻合口狭窄，具有较高安全性和可行性。但鲜见关于两者治疗难治性食管癌吻合口狭窄的疗效对比报道，因此，本研究旨在探讨ESP 和EIM 在难治性食管癌术后吻合口狭窄中的应用效果，以期为临床提供一定指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014 年12 月至2018 年12 月郑州大学附属洛阳中心医院收治的难治性食管癌术后吻合口狭窄患者的病历资料。纳入标准：①经食管镜、钡餐等检查确诊为难治性食管癌术后吻合口狭窄；②无镜下食管糜烂、溃疡；③年龄18～70 岁；④病历及相关检查资料完整。排除标准：①合并食管瘘；②既往有食管黏膜剥离手术史；③心肺功能不全或凝血功能障碍。根据纳入、排除标准，共纳入70例难治性食管癌术后吻合口狭窄患者，按照手术方式不同分为ESP 组（

n

=41）与EIM 组（

n

=29）。ESP 组中，男性25 例，女性16 例；年龄33～67 岁，平均（51.26±10.38）岁；首次扩张时间为食管癌术后2～10 个月，平均（6.27±1.53）个月；病变部位：上段15 例，中段18 例，下段8 例；依据洼田饮水试验进行吞咽困难分级：1 级10 例，2 级16 例，3 级11例，4 级4 例。EIM 组中，男性16 例，女性13 例；年龄31～68 岁，平均（51.18±10.45）岁；首次扩张时间为食管癌术后3～10 个月，平均（6.51±1.66）个月；病变部位：上段10 例，中段13 例，下段6 例；吞咽困难等级：1 级7 例，2 级12 例，3 级6 例，4 级4 例。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 ESP 组 患者予以镇静处理，观察吻合口狭窄程度，置入不折导丝，留置导丝，沿导丝用不同直径萨氏扩张探条将狭窄处扩张至11 mm，置入镍钛记忆合金全覆膜食管支架（支架直径视患者年龄、身高、狭窄病灶长度而定），支架两端分别栓上1 条2 号手术丝线，取出支架时用。内镜和透视下调整支架位置至满意。

1.2.2 EIM 组 麻醉成功后，患者取左侧卧位，在胃镜直视下用Dual 刀对狭窄处进行多点放射状切开，切开深度与正常食管切线位置保持一致，切开后吻合口狭窄扩大，同法处理其他狭窄段。切开完毕，退出Dual 刀，使内镜通过狭窄段。检查创面有无出血、穿孔等，并予以相应处理。

1.3 随访

两组患者术后均通过电话或门诊等形式随访1 年。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效 根据吞咽困难改善程度进行评定。①显效：吞咽困难明显缓解，随访半年无复发；②有效：随访半年，吞咽困难症状无加重；③无效：吞咽困难未缓解，甚至加重。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4.2 吞咽困难评分 依据Stooler 评分评估两组患者术前及术后1 个月吞咽困难评分。其分值取1～4 分，1 分表示无吞咽困难，可正常进食；2 分表示能进软食；3 分表示能进半流食；4 分表示严重吞咽困难，无法进食。

1.4.3 并发症 观察并记录两组患者术后支架移位、穿孔、胸痛、出血、感染等并发症发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效的比较

ESP 组患者的总有效率为85.37%（35/41），与EIM 组的93.10%（27/29）比较，差异无统计学意义（

χ

=0.631，

P

﹥0.05）。（表1）

表1 两组患者的临床疗效[n（%）]

2.2 吞咽困难评分的比较

术前，两组患者Stooler 评分比较，差异无统计学意义（

P

﹥0.05）；术后1 个月，两组患者Stooler 评分均较术前降低（

P

﹤0.05），且EIM 组患者Stooler评分明显低于ESP 组（

P

﹤0.01）。（表2）

表2 术前及术后1个月两组患者Stooler评分的比较（±s）

2.3 并发症发生情况的比较

ESP 组患者术后并发症总发生率为29.27%（12/41），高于EIM 组的6.90%（2/29），差异有统计学意义（

χ

=5.313，

P

﹤0.05）。（表3）

表3 两组患者术后并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

食管癌根治术术后不可避免出现吻合口狭窄，良性食管癌吻合口狭窄可经球囊扩张术或探条扩张术缓解吞咽困难，而难治性吻合口狭窄经多次扩张无效，且具有易复发特点，造成患者生理与心理的负担。因此，如何提高难治性食管癌术后吻合口狭窄的疗效，值得深入探讨。以本次研究所选择的手术方式为例，ESP 较早被应用于食管癌吻合口狭窄治疗中，手术技术娴熟，支架种类丰富，可根据吻合口狭窄程度选择合适的直径进行塑形，适应人群更广泛。但ESP 需在术后1～3 个月取出支架，同时支架维持期间易出现移位或脱落，患者需反复入院，增加了经济负担。EIM 可有效避免上述问题，具有一定优势。研究表明，沿食管向周边瘢痕组织切开，达到吻合口直径，可有效防止吻合口再狭窄，约60%患者症状可得到有效改善。另一项研究发现，经内镜下放射状切开术治疗食管癌吻合口狭窄患者术后第2 天吞咽困难评分可降至0.90 分，有利于提高患者生活质量。但也有研究指出，EIM 因狭窄长度存在手术疗效差异，对直径为1.5 cm 及以上吻合口狭窄需经多次手术治疗。目前国内关于EIM 治疗吻合口狭窄的研究多为良性食管癌吻合口狭窄或非食管癌领域，缺少前瞻性临床对照研究。

本次研究结果显示，两组患者总有效率比较，差异无统计学意义（

P

﹥0.05），而术后1 个月EIM组患者Stooler 评分明显低于ESP 组（

P

﹤0.01），这与吴沛瑶等研究结果相似，表明EIM 治疗难治性食管癌吻合口狭窄的临床疗效可达到和ESP 相同水平，且更能改善患者吞咽困难症状。分析原因认为，ESP 术后对饮食要求较严格，前期主要以流食或易消化食物为主，以减轻术后胸痛及防止支架移位，而EIM 术后患者可自主选择食物类型，更早进食固体食物，更有利于吞咽功能的改善。本次研究进一步发现，ESP 组患者术后并发症总发生率高于EIM 组（

P

﹤0.05），其中ESP 组中6 例出现胸痛，发生率最高，而EIM 组仅1 例发生胸痛，分析原因认为，这与支架置入位置近咽喉部导致食管壁扩张有关。此外，胸痛作为ESP 术后常见并发症，其程度也被报道与支架直径的选择密切相关。本次研究中，ESP 组2 例患者出现支架移位，3 例患者发生出血，导致ESP 组并发症发生率高于EIM组。因此，ESP 手术应视患者吻合口狭窄部位、长度等情况合理选择支架直径、种类，以降低术后出血风险。

综上所述，EIM 和ESP 治疗难治性食管癌吻合口狭窄的临床疗效相当，但EIM 短期内更能改善患者吞咽困难症状，且具有术后并发症少的优点，临床疗效显著，值得推广。但本研究属于回顾性研究，临床观察指标有限，对于EIM 和ESP 治疗难治性食管癌吻合口狭窄临床疗效，还有待于前瞻性随机对照研究加以验证。