黄原胶类增稠剂对老年脑卒中后吞咽功能障碍的临床研究

孙彦君，张 静，乔冉冉，孔亚慧

脑卒中具有高发病率、高致残率、高致死率三大特点，即使经过治疗，依然有较高的复发率［1］。 在脑卒中患者中， 许多患者不仅存在肢体功能障碍，同时还可能伴有吞咽障碍，如果不及时干预，吞咽障碍可能长期困扰患者，还会出现营养不良、脱水、肺部感染等症状， 不仅延长了患者的住院时间，还会增加其病死率［2］。此外，长期吞咽障碍会引起患者对进食的排斥，出现抑郁、焦虑等心理问题，严重影响了患者的生活质量［3］。因此，对脑卒中后吞咽障碍患者进行有效治疗意义重大，目前临床治疗吞咽障碍的一种常用方式是改变食物的结构或性状，如在液体食物中加入增稠剂可以有效减少患者的呛咳率［4］。黄原胶增稠剂是国家允许的食品添加剂之一，其安全性高，但目前国内尚缺乏关于黄原胶增稠剂应用于脑卒中患者的相关研究。 鉴于此，本研究探讨黄原胶类增稠剂对老年脑卒中后吞咽功能障碍的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 前瞻性选择2018 年1 月 ～2020 年1月本院收治的240 例老年脑卒中患者，随机数表法分为观察组（120 例）和对照组（120 例）。 其中观察组男性 64 例， 女性 56 例； 年龄 60 ～ 79 岁， 平均（68.74 ± 7.39）岁；体质量指数（BMI）18 ～ 27 kg/m2，平均（22.47 ± 3.09） kg/m2；病程 1 ～ 3 个月，平均（3.15 ± 0.33）个月。 对照组男性 61 例，女性 59 例；年龄 61 ～ 84 岁，平均（69.12 ± 7.64）岁；BMI 18 ～27 kg/m2，平均（22.47 ± 3.09） kg/m2；病程 1 ～ 3 个月，平均（3.26 ± 0.29）个月。 比较两组性别、年龄、BMI、病程等资料差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。 研究已获得本院伦理委员会批准。

纳入标准：（1）年龄≥ 60 岁；（2）经 MRI 或颅脑CT 检测确诊为脑梗死；（3） 经吞咽造影检查及临床评估确认患者存在吞咽障碍；（4） 患者及其家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。 排除标准：（1）合并有肺部感染；（2）合并严重的肝、肾、甲状腺等器官功能障碍；（3）有严重的认知功能障碍，难以配合研究；（4）入组前存在消化系统疾病；（5）鼻饲、长期胃肠外营养支持者。

1.2 方法 对照组患者进行吞咽困难常规康复治疗，包括吞咽器官的康复训练和神经肌肉电刺激治疗，另采取肢体运动等康复，并在患者食物中添加凝固粉增加食物黏度。 观察组与对照组患者进行同样的常规康复治疗，患者食物中不添加凝固粉而是添加黄原胶增稠剂（舒食素，深圳健康医药有限公司）以增加食物黏度。 调制方法：100 ml 灭菌注射用水+ 3.0 g 黄原胶类增稠剂； 固体类食物与水混合用搅拌机打碎后，降低食物硬度，再向食物中添加上述调制好的黄原胶增稠剂，制成高、中稠度的凝胶状食物。

1.3 观察指标 （1）两组临床疗效，以藤岛一郎吞咽疗效评价标准作为依据，患者吞咽障碍程度分为正常、轻、中、重度4 个水平，吞咽功能从正常到吞咽困难共 10 分［5］。 10 分表示患者正常进食、无吞咽障碍，1 分为无法吞咽或吞咽困难，得分越低表示患者吞咽功能越差。 根据患者治疗前后得分改善情况判断临床疗效，治愈：患者藤岛一郎吞咽障碍得分为10 分；显效：患者正常进食，吞咽障碍消除，治疗后吞咽障碍得分小于9 分且与治疗前相比改善2分及以上；有效：患者能够进行咀嚼，呛咳发生情况减少，吞咽时异物感缓解，吞咽障碍得分改善1 分；无效：治疗后吞咽障碍无改善甚至加重。 总有效率=（治愈例数+显效例数）/总例数 × 100%。分别于治疗前1 天和治疗后3 个月进行评分。 （2）两组治疗前后吞咽功能评分。使用吞咽造影（Video fluoroscopic swallowing study，VFSS） 评分评价患者的吞咽功能。VFSS 评分共分为口腔期、咽喉期、误吸程度3 个维度，口腔期总分3 分、咽喉期总分3 分、误吸程度总分4 分，得分越低表示患者吞咽功能越差［6］。分别于治疗前1 天和治疗后3 个月进行评分。 （3）两组治疗前后营养指标， 比较两组治疗前后患者体重、白蛋白水平和肱三头肌皮褶厚度。 分别于治疗前1 天和治疗后3 个月进行检测。 （4）两组治疗前后神经功能， 使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对患者的神经功能进行评价，NIHSS 总分45 分，得分越高表示患者神经功能受损程度越严重。 分别于治疗前 1 天、治疗后 2 周、治疗后 1、2、3 个月进行评分。 （5）观察并记录两组治疗前后不良反应。

1.4 统计学处理 选用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较行独立样本t 检验，组内对比采取配对样本t 检验；治疗后不同时间点的NIHSS 评分变化采用重复测量数据的方差分析；偏态分布的计量资料以中位数（范围）表示，组间差异比较采用U检验；计数资料以（%）表示，组间比较行χ2检验，理论频数 ＜5 取校正卡方值。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后临床疗效比较 治疗后，观察组治愈 26 例（21.67%）、显效 78 例（65.00%）、有效 12 例（10.00%）、 无效 4 例 （3.33%）， 对照组治愈 21 例（17.50%）、显效 68 例（56.67%）、有效 12 例 22 例（18.33%）、无效 9 例（7.50%），观察组治疗总有效率104 例（86.67%）明显高于对照组 89 例（74.17%），差异有统计学意义（χ2=5.953，P ＜ 0.05）。

2.2 两组治疗前后VFSS 评分比较 治疗前，两组吞咽期、咽喉期、误吸程度评分差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后，两组上述评分均有显著上升，差异均有统计学意义（P ＜0.05），且观察组各评分显著高于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组老年脑卒中患者治疗前后VFSS 评分比较（分，）

表1 两组老年脑卒中患者治疗前后VFSS 评分比较（分，）

注：与治疗前同期同指标相比，aP ＜0.05

组别 例数 吞咽期治疗前观察组 120 1.56 ± 0.39对照组 120 1.51 ± 0.43 t 值 0.944 P 值 0.346治疗后2.58 ± 0.41a 2.23 ± 0.37a 6.942 0.000咽喉期 误吸程度治疗前 治疗前 治疗后1.63 ± 0.35 2.25 ± 0.47 3.52 ± 0.43a 1.61 ± 0.42 2.19 ± 0.51 3.27 ± 0.39a 0.401 0.948 4.718 0.689 0.344 0.000治疗后2.48 ± 0.46a 2.31 ± 0.36a 3.188 0.002

2.3 两组治疗前后营养指标比较 治疗前，两组体重、白蛋白水平、肱三头肌皮褶厚度无统计学差异（P ＞0.05）；治疗后，两组上述各指标均较治疗前显著上升（P ＜0.05），且观察组均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05）。 见表 2。

表2 两组老年脑卒中患者治疗前后营养指标比较（）

表2 两组老年脑卒中患者治疗前后营养指标比较（）

注：与治疗前相比，aP ＜0.05

组别 例数 体重（kg）治疗前观察组 120 57.16 ± 3.24对照组 120 57.23 ± 3.35 t 值 0.165 P 值 0.869治疗后59.84 ± 4.19a 58.62 ± 3.47a 2.457 0.015白蛋白（g/L） 肱三头肌皮褶厚度（mm）治疗前 治疗前 治疗后34.26 ± 4.18 9.56 ± 1.34 12.35 ± 1.57a 34.15 ± 4.27 9.62 ± 1.29 11.72 ± 1.46a 0.202 0.353 3.219 0.840 0.724 0.002治疗后40.65 ± 2.53a 38.96 ± 2.28a 5.436 0.000

2.4 两组治疗前后NIHSS 评分比较 治疗前和治疗后 2 周，两组 NIHSS 评分无明显差异（P ＞ 0.05）；治疗后1 个月开始，两组NIHSS 评分呈现逐渐下降趋势（P ＜0.05），且观察组各时间点的 NIHSS 评分均显著低于对照组， 差异均有统计学意义 （P ＜0.05）。 见表 3。

表3 两组老年脑卒中患者治疗前后不同时间NIHSS 评分比较［分，］

表3 两组老年脑卒中患者治疗前后不同时间NIHSS 评分比较［分，］

注：与治疗前相比，aP ＜ 0.05；与治疗后 2 周相比，bP ＜ 0.05；与治疗后 1 个月相比，cP ＜ 0.05；与治疗后 2 个月相比，dP ＜ 0.05

组别 例数观察组 120对照组 120 t 值P 值治疗前 治疗后2 周 治疗后1 个月 治疗后2 个月 治疗后3 个月28.26 ± 4.38 27.15 ± 4.12a 22.23 ± 3.97ab 19.68 ± 3.84abc 15.36 ± 3.28abcd 28.47 ± 4.25 27.83 ± 4.27 24.37 ± 4.12ab 21.09 ± 3.76abc 17.39 ± 3.65abcd 0.377 1.255 4.097 2.874 4.532 0.707 0.211 0.000 0.004 0.000

2.5 两组治疗后不良反应发生情况比较 治疗后，观察组误吸 7 例 （5.83%）、 刺激性呛咳 4 例（3.33%）、发音异常 3 例（2.50%）发绀 1 例（0.83%），对照组误吸 17 例 （14.17%）、 刺激性呛咳 12 例（10.00%）、 发音异常 14 例 （11.67%）、 发绀 3 例（2.50%），除发绀情况两组差异无统计学意义（P ＞0.05）外，观察组不良反应情况均少于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.630、4.286、7.660，P ＜ 0.05）。

3 结果

脑卒中患者临床常见的一种后遗症就是吞咽功能障碍，目前临床治疗脑卒中吞咽功能障碍的方法较多，如患者采取代偿姿势、进行神经肌肉电刺激治疗、针对吞咽相关器官进行康复训练、改变食物的结构性状等［7］。 本研究主要通过改变食物性状来改善患者的吞咽功能。

本研究显示，观察组（86.67%）治疗总有效率明显高于对照组（74.17%），同时治疗后两组吞咽期、咽喉期、误吸程度评分均显著高于治疗前，提示两种治疗方案均能有效改善患者的吞咽功能。 但观察组上述各评分显著高于对照组，提示黄原胶增稠剂治疗脑卒中吞咽障碍患者疗效更好，在改善患者吞咽功能方面效果更佳。 黄原胶增稠剂是一种食物添加剂，其主要作用是通过提升食物的黏稠度改变其结构性状，使吞咽困难的患者进食更容易［8］。食物添加黄原胶增稠剂后，因其黏度增加，可以促使软腭上抬，有利于患者打开食管、封闭喉口，降低误吸率， 此外食物在患者吞咽过程中的输送时间会延长，还能使患者更好地调动吞咽肌群的运动协调能力［9］。由于固体食物被搅拌机打碎，加入粘稠剂后食物容易变形并且不会分散， 可降低吞咽的难度［10］。研究显示，治疗吞咽困难患者时，主要采取3 项原则：将固体或硬质食物变软，如加水将其打碎成糊状，易于咀嚼；在流质食物中加入增稠剂，延长食物在咽喉和食道中的输送时间；同时食用固体和液体食物时，将其混合均匀［11］。 目前使用增稠度调制食物是脑卒中吞咽障碍患者的标准治疗手段之一，可以显著提升吞咽的效率。

本研究显示，治疗后，观察组体重、白蛋白水平、肱三头肌皮褶厚度均有所上升，并且治疗后1、2、3 个月，两组的NIHSS 评分均随时间逐渐显著下降， 且观察组不同时间点的评分均显著低于对照组，提示黄原胶增稠剂治疗脑卒中吞咽障碍患者能改善患者的营养状况， 有利于患者神经功能恢复。神经功能恢复的主要原因是神经肌肉电刺激治疗的效果， 也可能与营养物质摄入增加有一定关系。本研究结果中，观察组治疗2 个月时，其NIHSS 评分即下降至20 分以下， 提示其肢体运动康复效果较好，一方面与肢体运动康复训练有关，另一方面也可能是该组患者摄取了更多的营养物质，从而促进可促进康复，但尚需更多的实证研究予以验证。

本研究显示，观察组误吸、刺激性呛咳、发音异常等不良反应率均少于对照组，提示黄原胶增稠剂治疗脑卒中吞咽障碍患者能显著降低不良事件的发生，安全性高。 考虑其与患者食物中添加了增稠剂，降低了误吸率有关。 研究显示，吞咽障碍患者进食最常出现的症状是误吸、饮水时呛咳、吞咽困难等，其中误吸率最高，由于误吸可导致窒息甚至死亡，是临床主要关注点［12］。 本研究在流体食物中增加黄原胶增稠剂增加其黏稠度，使其通过咽喉和食道的速度减慢，降低了呛咳率和误吸率；对于固体食物，将其打碎并加入粘稠剂制成凝胶状，食物不易分散，降低了吞咽难度和误吸率。

综上，黄原胶增稠剂治疗脑卒中吞咽障碍患者能改善患者的吞咽功能和营养状况，有利于神经功能恢复，并且安全性高。