ERAS在腹腔镜根治性膀胱切除术中的应用

陈雪莉 高友娟 刘冬华

近年来，由于外科微创技术及腔镜设备的飞速发展，腹腔镜根治性膀胱切除术已成为治疗肌层浸润性膀胱癌的首选方案[1]。膀胱癌多发于老年男性患者，机体代谢率差，各系统已患有或有潜在并发症的发生率极高，围术期管理显得尤为重要[2]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念即在患者围手术期实施一系列经循证医学研究证实有效的临床治疗与护理措施，以减轻患者手术创伤与心理应激反应，从而降低围术期风险，减少术后并发症，同时缩短住院时间，促使患者早日康复[3]。ERAS由丹麦外科Kehlet教授于1997年首次提出并应用[4]，经过20余年的实践与研究，已在各国取得显著成效，特别是近10年国内三甲医院已逐步实施并发展。2017年1月—2019年12月我们对21例腹腔镜根治性膀胱切除术患者实施基于ERAS理念的围术期治疗与护理，效果满意，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2017年1月—2019年12月行腹腔镜根治性膀胱切除术患者42例，经医院伦理学委员会及患者本人或授权家属知情同意，将42例患者随机分为对照组和观察组，每组各21例，对照组采用常规模式管理，观察组采用ERAS理念管理。两组患者性别、年龄、身体质量指数（body mass index，BMI）、麻醉分级、手术时间、尿流改道方式、肿瘤分期等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。具体见表1。

表1 两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、手术时间、手术方式及肿瘤分期比较

1.2 方法

1.2.1 对照组常规护理管理 患者术前3 d进食流质饮食，并口服甲硝唑片（0.2 g，吉林万通药业，国药准字H41025657） ，手术前1 d口服10%甘露醇注射液（100 mL/20 g，山东齐都药业，国药准字H20063612）主动导泻，术前1晚清洁灌肠，术晨再次灌肠，术前12 h禁食禁水并留置胃管及尿管。术中未采取综合保温措施，且静吸复合麻醉毕未用神经阻滞麻醉。术后无疼痛随访，遵医嘱给予阿片类药物镇痛，术后禁饮食至肛门排气，不强制患者早期进行下床活动。

1.2.2 观察组ERAS护理管理 （1）术前健康教育。采用多学科协作模式（multidisciplinary team，MDT），术前由手术医生向患者及家属详细介绍膀胱癌疾病的发展、预后及各种术式的特点，腹腔镜手术优势及腹壁各切口具体位置，手术对患者生活质量的影响等相关知识；伤口造口专科护士向患者讲解腹壁造口袋的选择和更换方法，输尿管造瘘口及回肠代膀胱造口的护理要点，指导原位新膀胱术患者术后功能训练；病房护士为患者及家属介绍ERAS特点及围术期各阶段配合要点，共同制定详细周密的饮食与活动计划，强调术后早期进食及下床活动的重要性，并教会患者呼吸功能锻炼及下肢活动方法；嘱患者术前1晚睡前口服10%糖水1000 mL，术前3 h口服10%糖水400 mL[5]；手术室巡回护士术前1 d携带访视单、影像资料到患者床前做自我介绍，说明手术流程、手术间环境、手术团队的组成及着装、预计手术时间等。患者通过观看影像资料了解术前注意事项、麻醉清醒期间配合方法、术中用仪器设备、手术体位及术后身体的不适感[6]。护士根据患者的文化程度针对性的做好心理护理，使其接受信息支持后降低对疾病的不确定感，安全的度过围手术期。

（2）术中手术管理。①预防切口感染的管理：术前半小时遵医嘱预防性使用抗生素，术时超过3 h追加1次，术后24 h内再用1次，如检查血象正常即可停用。②避免皮下气肿的管理：完成气腹针穿刺注入CO2前用5 mL注射器做注水试验，以确保气腹针完全在腹腔内方可匀速注入气体。术中为避免反复进出穿刺套管引起腹膜损伤过多，可用硅胶管1根，留取和穿刺套管体外一致的长度，纵轴剪开套入穿刺套管的外管壁并用丝线将其和患者皮肤固定来防止其移位。术毕尽可能吸净腹腔内的液气体并延长患者吸氧时间可有效避免皮下气肿的发生。③避免高碳酸血症的管理：术中巡回护士设置气腹压力为12 mmHg、流量为5～10 L/min，气腹期间时刻关注手术进展密切观察生命体征变化，如遇出血需暂时调高压力与流量值，待处理完毕应及时调至正常水平，防止高碳酸血症的发生。④避免低体温的管理：手术室温度控制在22℃～24℃，在患者入室途中和待麻期间给予足够的盖被保暖，患者双下肢用棉腿套保护并尽量缩短消毒铺巾时间以减少热量的散失。术中全程监护患者鼻咽温并使用加温的输注液及腹腔冲洗液，术毕回恢复室后给予暖风机持续保暖。⑤避免眼压过高的管理：气管插管后闭合患者上下眼睑并用护眼敷贴覆盖以防止角膜干燥，合理放置呼吸机管道避免眼部血管受压。气腹期间头低位角度不超过20°以防止静脉回流受阻[7]。⑥预防深静脉血栓形成的管理：术前做好充分准备，尽量配合医师缩短手术时间；麻醉前静脉通道选择在上肢，方便体位管理及术中用药。头低位改为平卧位后刺激腓肠肌并按摩双下肢，对于肥胖及高血脂患者术中应用下肢静脉泵以促进下肢被动运动，增进静脉血液回流。⑦避免肩背疼痛的管理：术前肩档用棉垫包裹以降低皮肤压力，气腹期间CO2压力与流量循序渐进并且避免不必要的压力高峰与充气时间，患者术后持续吸入3～5 L/min的氧气，促进O2与CO2的交换，对减轻肩背疼痛的发生有显著效果[8]。⑧降低术后切口疼痛的管理：术毕切口缝合完毕，常规实施B超引导下腹横筋膜神经阻滞，于腹横肌平面内注射右美托咪定1.0 μg/kg+5 mg/mL盐酸罗哌卡因30 mL，术后持续镇痛时间可达20 h，能显著增强术后镇痛效果并延长镇痛时间[9]。

（3）术后管理。术后患者均佩戴静脉镇痛泵（PCA）止痛，由麻醉医师配置非阿片类镇痛药物以降低恶心呕吐的发生率。待患者苏醒后由恢复室护士教其按需使用（感觉疼痛即按压1次或下床活动前5分钟按压1次）。疼痛专科护士在术后12 h、24 h、48 h进行疼痛评估，动态给予活动指导，鼓励患者早期下床活动。术后1 d患者可在床上慢慢坐起，伸展腰臂并且活动双下肢；2 d撤去心电监护仪，床上活动3 min，双腿着地坐起3 min，然后再起身在病室内小范围活动；3 d在家属的陪伴下于病房内活动＞3 h/d；4 d直至出院离床时间＞4 h/d[10]。患者术后6 h即可饮用糖盐水，术后1～2 d可少量多次进食米汤或肠道要素饮食，恢复排气后进半流质饮食并停止静脉营养，排便后进普通软食。术后引流管无漏尿渗液尽早拔除（3～5 d），10～14 d拔除输尿管单J造瘘管。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组患者术后12 h、24 h、48 h静息疼痛及活动后疼痛程度，采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）法，取一长约10 cm标有10个刻度的标尺，两端分别代表0分端和10分端，0分为没有疼痛，10分为剧烈疼痛[11]。（2）比较两组患者术后首次进食、下床、肛门排气时间、术后住院天数以及低体温、皮下气肿、肩部疼痛并发症情况。（3）比较两组患者自我感受负担评分。采用自我感受负担量表（self-perceived burden scale，SPBS），该量表由Cousineau等研发设计，用于测量慢性病患者自我感受负担水平。量表共有3个维度10个条目，采用Likert 5级计分法。SPB＜20分为无自我感受负担；20分≤SPB≤30分为轻度自我感受负担；30分＜SPB＜40分为中度自我感受负担；≥40分为重度自我感受负担[12]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析，计数资料以例（%）表示，行χ2检验或者Fisher精确概率法，计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后疼痛评分比较

患者术后12 h、24 h、48 h静息和活动后疼痛比较，观察组VAS评分明显小于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后VAS疼痛评分比较（分，±s）

表2 两组患者术后VAS疼痛评分比较（分，±s）

组别 术后12 h 术后24 h 术后48 h静息疼痛 活动后疼痛 静息疼痛 活动后疼痛 静息疼痛 活动后疼痛观察组（n=21） 1．36±0．481．58±0．711．37±0．371．53±0．271．25±0．161．52±0．35对照组（n=21） 4．62±1．614．75±0．224．69±1．434．91±0．844．87±1．024．67±0．41 t值 8．89219．54410．30017．55516．06726．778 P值 0．0000．0000．0000．0000．0000．000

2.2 两组患者术后恢复指标、住院天数及术后并发症比较

观察组患者术后首次进食、下床、肛门排气时间、术后住院天数明显小于对照组，低体温、皮下气肿并发症发生率明显小于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但肩部疼痛两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后首次进食、下床、肛门排气、住院时间以及并发症比较

2.3 两组患者自我感受负担评分比较

观察组负担总分、身体负担、情感负担得分明显小于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者自我感受负担评分比较（分，±s）

表4 两组患者自我感受负担评分比较（分，±s）

组别 负担总分 身体负担 情感负担 经济负担观察组（n=21） 32．75±5．3214．24±1．4311．02±2．343．14±0．59对照组（n=21） 38．04±7．3917．48±2．7813．89±3．813．43±1．09 t值 2．6624．7492．9421．072 P值 0．0110．0000．0050．290

3 讨论

3.1 实施ERAS管理减轻了患者术后疼痛程度

影响患者疼痛控制满意度的因素有很多，如医务人员能否及时给患者提供充分的止痛措施、患者受教育程度、疼痛知识水平以及良好的心理干预措施等[13]。术后有效镇痛是保证患者舒适和早期活动的关键，观察组患者术后48 h内切口疼痛程度明显小于对照组，应该与患者使用PCA镇痛及切口行腹横筋膜神经阻滞麻醉相关，也与疼痛专科护士及时术后回访相关。护士的疼痛评估能及时给予患者规范的疼痛知识教育和良好的疼痛管理干预，消除患者错误镇痛观念，使患者做到按需止痛，有效避免了因疼痛造成不敢下床、活动障碍和睡眠障碍等状况[14]。

3.2 实施ERAS管理加快了患者康复，降低了术后并发症的发生

通过实施ERAS管理，医务人员将最优的止痛措施和微创理念进行整合，以减轻患者围术期生理和心理的应激反应，达到加速康复的目的[15]。护士通过术前访视、术中优化配合、术后及时回访与患者建立良好的护患关系，缓解了患者对术后不适的关注程度并及时调整主观感受，强化术后加速康复外科理念并给予行为指导。良好的镇痛管理可促使患者早期下次活动，缩短肛门排气时间及进食时间，补充了营养加快了患者康复时间[16-17]。低体温与手术室低温环境、应用麻醉药物、术前消毒铺巾及手术操作导致热量散失有关，术中良好的保温及体温监测避免了上述因素的发生。在气腹造成的皮下气肿方面，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明观察组术中避免穿刺套管反复进出腹壁措施良好，肩部疼痛两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组发生占比明显降低，应该与术毕排尽腹腔气体及延长术后吸氧时间有关。

3.3 实施ERAS管理能明显降低患者自我感受负担水平

ERAS管理是一项团队协作性工作，需要外科医生、麻醉医生、病房护士、手术室护士等多学科、多部门的医疗人员密切配合才能实现[18]。由于腹腔镜根治性膀胱切除术患者生活自理能力差，住院天数长、易造成患者烦躁、焦虑等负性情绪，严重影响术后康复。实施ERAS管理为患者围术期提供多学科协作优质护理服务，增加了患者及家属对疾病的认知，使团队服务更规范化、人性化，改善了患者的心理状态，降低了患者身体及情感负担，且推动了手术团队良好的凝聚力和有效协作力。

总之，将ERAS管理应用于腹腔镜根治性膀胱切除术患者，可明显减轻术后疼痛程度，缩短首次进食、下床、肛门排气时间及住院天数，减少低体温、皮下气肿、肩部疼痛发生率，降低患者自我感受负担。相较于传统管理方式其目的是使患者达到最优的手术状态，更快更安全的度过围手术期，并促进医患和谐社会的发展。因腹腔镜根治性膀胱切除术肿瘤分期和尿流改道方式不一，该研究尚存在一定的局限性，可能对患者术后进食及肛门排气时间、住院天数等造成影响。在今后的工作中，可加大样本量进行分组研究，对临床更具有指导意义。