LD治疗开颅术后脑脊液切口漏合并颅内感染的作用分析

王永贵

颅脑手术是神经外科的最基础术式，且以开颅手术最为常见。手术可清除颅内病灶，缓解临床症状，但颅内感染等并发症的风险较高。若手术时间较长，则极容易并发脑脊液切口漏，这会增加治疗难度，降低手术疗效[1]。颅内感染会显著升高颅内压，使脑脊液切口漏的症状加剧，进而刺激细菌增殖，扩大颅内感染范围。二者相互促进和影响，会导致严重的不良事件。为此，早期诊断对于病情控制和治疗预后至关重要。临床多通过抗感染和降颅内压等疗法纠正病情，能够减轻感染症状，但并发症较多，而且整体疗效不佳。近年来，腰大池置管引流术（lumbar drainage，LD）成为以上合并症的理想化治疗技术，其创伤性小，穿刺次数少，能够持续引流，优势明显。基于此，本研究选取2018年10月—2020年8月于本院诊治的开颅术后并发脑脊液切口漏+颅内感染患者共97例，用于分析LD治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究时间在2018年10月—2020年8月，统计97例开颅术后并发脑脊液切口漏+颅内感染的患者。纳入标准：伴有高热、脑脊液漏和头痛等典型表现；经血生化与血常规检查确诊为脑脊液切口漏+颅内感染；患者可全程配合研究。排除标准：合并心肝肾等脏器疾病；合并精神类疾病；存在手术禁忌证。本研究经伦理委员会审核以后准许开展，且患者与家属对研究知情而且完全同意。根据随机法分组后，A组统计49例，男患者比女患者为25：24；年龄22～67岁，平均（41.26±1.85）岁；开颅术类型：脑血管畸形术4例，颅骨修补术5例，脑外伤术16例，脑肿瘤术24例。B组统计48例，男患者比女患者为26：22；年龄23～68岁，均值（41.81±1.33）岁；开颅术类型：脑血管畸形术5例，颅骨修补术4例，脑外伤术17例，脑肿瘤术22例。数据经假设检验差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

B组予以单纯性常规治疗：（1）抗感染治疗：结合脑脊液标本的细菌培养结果进行药敏试验，而后针对性选择抗生素。（2）降颅内压：每隔6 h静脉滴注甘露醇（国药准字H20103532，广东南国药业，规格：50 mL：10 g）1次，剂量为250 mL，浓度为20%。15 min后静脉推注呋塞米（国药准字H20080596，沈阳光大制药，规格：2 mL：20 mg），每日用量为20 mg，可加用人血白蛋白[国药准字S20093026，同路生物制药，规格：5%（2 g/瓶）]，用药剂量为每次10 g，每日2次。（3）支持疗法：给予患者呼吸支持疗法、代谢支持疗法与降温等干预。治疗疗程为1～2周，若患者仍伴有感染症状，则适度延长治疗疗程。

A组基于B组，加用LD治疗：将患者转运至无菌手术室，使其保持去枕侧卧位，适度屈曲双下肢与头颈部，皮肤消毒后铺巾，而后注射利多卡因 [上海朝晖药业，国药准字H31021072，规格：10 mL：0.173 g（以利多卡因计）]进行麻醉处理，于L3～4或是L4～5椎间隙刺入硬膜外麻醉穿刺针，深度为4～6 cm，针尖达蛛网膜下腔后可将针芯拔除，可见脑脊液缓慢流出。朝头端放置腰大池引流管，长度为10～15 cm，同时外接1个引流袋，有效固定导管，使引流袋高度超过腰椎穿刺平面15 cm左右。每24 h的引流量约200～300 mL，通常放置10 d，若超10 d则要二次置管。

1.3 观察指标

记录治疗前和治疗2周后患者的白细胞计数（white blood cell count，WBC）、体温（temperature，T）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）等指标变化。观察引流不畅、引流管渗液、颅内出血和全身感染等并发症。临床疗效：基本治愈：病原学与实验室检查结果正常，症状消失；初见疗效：病原学与实验室检查有所改善，症状有缓解；未见疗效：病原学与实验室指标无变化或患者死亡[2]。

1.4 统计学分析

数据处理经由SPSS 21.0软件完成，计量资料表示为（±s），采用t检验，计数资料表示为（n，%），采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比治疗总有效率。

A组的治疗总有效率计为97.96%，B组计为83.33%，二者比较后P＜0.05。见表1。

表1 对比治疗总有效率 [例（%）]

2.2 对比实验室相关指标变化

治疗前，对比于两组的实验室相关指标差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗2周后，A组的相关指标水平均较B组显著性降低，二者数据较比后P＜0.05。见表2。

表2 对比实验室相关指标变化（±s）

表2 对比实验室相关指标变化（±s）

时间 分组 WBC（×109/L） T（℃） CRP（mg/L） ESR（mm/h）治疗前 A组（n=49） 11．65±2．1538．33±2．6518．29±2．1131．59±2．85 B组（n=48） 11．69±2．1838．31±2．5818．36±2．1931．61±2．77 t值 0．0910．0380．1600．035 P值 0．9280．9700．8730．972治疗2周后 A组（n=49） 7．25±1．1336．12±1．0510．05±1．2517．26±2．04 B组（n=48） 9．35±1．2637．55±1．0611．39±1．3024．15±2．09 t值 8．6466．6755．17516．431 P值 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.3 对比并发症几率

A组的并发症几率总值为4.08%，B组总值为18.75%，二者较比后P＜0.05。见表3。

表3 对比并发症率 [例（%）]

3 讨论

开颅术的手术时间较长，临床操作较复杂，且手术不稳定因素较多，容易导致脑脊液切口漏等多种合并症，若发现不及时或是处理不当，则会诱发颅内感染[3-4]。体质较弱者一旦合并以上两种病症，便会出现反复性感染情况，严重影响手术效果，延迟切口愈合，甚至会造成死亡等事件[5]。开颅术后并发脑脊液切口漏的诱因是：（1）术后未有效控制颅内压，骨窗处滞留脑脊液，或有脑水肿情况，在局部张力升高的作用下切口张力也会增加，进而造成脑脊液漏。（2）手术期间未完全缝合硬脑膜，同时未严密缝合帽状腱膜层[6-7]。（3）术后患者需要长期卧床，进食困难，容易出现营养不良等情况，加之其伴有基础病，切口组织难以愈合。（4）曾有手术史，本次LD治疗为二次手术，则会导致瘢痕增生，影响血运，进而使脑脊液浸泡皮缘组织，影响切口愈合[8-9]。而颅内感染的高发病率原因是开颅术的操作时间长，术中需要使用人工脑膜、明胶海绵等植入物，对颅内解剖学结构造成破坏[10]。加之手术会破坏血脑屏障，脑脊液能够滋养细菌繁殖，为颅内感染提供有利环境。颅内感染的预后不佳，单纯使用抗生素等药物治疗的效果不理想。本研究采取LD治疗，其对于脑脊液切口漏的治疗机制为：能够分流脑脊液，对颅内压发挥持续性降低作用，保持切口漏周边的干燥度，防止切口张力过大，且能加快肉芽再生，促进切口愈合[11]。其治疗颅内感染的优势为：（1）加快脑脊液大量生成，可促进其循环更新；（2）使脑脊液从上至下对炎症部位进行持续性冲洗处理，可将颅内的炎症坏死物质和细菌分解物尽快排出[12-13]；（3）无需每日穿刺腰椎，可降低反复穿刺的椎管内感染风险。其在常规治疗基础上可以规避不良事件的风险因素，可全方位保证开颅术后的安全性，尽快纠正合并症病情，预后较佳[14]。

A组统计总有效率（97.96%）高于B组（83.33%）（P＜0.05）。说明该术式的疗效理想。治疗2周后，A组的WBC水平为（7.25±1.13）×109/L，B组水平为（9.35±1.26）×109/L；A组 的T值 为（36.12±1.05） ℃，B组 为（37.55±1.06）℃；A组的CRP水平为（10.05±1.25）mg/L，B组为（11.39±1.30）mg/L；A组的ESR水平为（17.26± 2.04）mm/h，B组为（24.15±2.09）mm/h（P＜0.05）。A组统计并发症几率（4.08%）低于B组（18.75%）（P＜0.05）。说明LD治疗可以显著提升疗效，降低患者的实验室指标水平，促进炎症消退，恢复正常的生理机能，且能减少并发症，提升脑脊液细菌清除率。但LD治疗属于侵入操作，可能因脑脊液内部的炎症物质和血凝块等因素导致导管堵塞，进而造成引流不畅问题，也可能因为导管留置时间偏长而出现渗液情况，需要严格监测引流液量和性质，记录置管时间，必要时可将引流管拔除，重新选择椎间隙进行穿刺。部分患者因引流袋放置位置过低导致颅内出血，需要适时调节引流袋高度，控制引流量，保证引流安全[15]。

总之，LD治疗可作为开颅术后并发脑脊液切口漏+颅内感染的首要疗法，其操作较为便利，能够减轻治疗痛苦度，尽量缩短治疗周期，具有较高的实用性。