全麻复合硬膜外麻醉对老年膝关节置换术患者认知功能的影响

王昌松，张悦，余得水，姚洪林

宜宾市第二人民医院麻醉科，四川宜宾644000

膝关节置换术是常见的骨科手术之一，以年龄≥60岁的老年患者为主，因老年患者年龄较大，机体各方面功能较青壮年有明显的衰退，常伴不同程度的内分泌系统疾病、循环系统疾病、呼吸系统疾病等病症，甚至部分患者在术中会出现骨水泥综合征，这些因素均导致患者术中麻醉实施的风险及管理难度显著增加，因此如何为老年膝关节置换术患者选择合理的麻醉方法以保证对患者血流动力学影响明显减少，是确保手术麻醉实施安全性、可操作性及患者围术期血流动力学稳定的关键所在［1−2］。此外，术后认知功能障碍也是老年患者术后相对常见的一种手术并发症，患者若术后出现认知功能障碍则可能会将影响术后功能恢复缓慢，延长患者的住院时间，更甚者将持续影响到患者的术后生活质量［3］。为保证老年患者麻醉实施的安全性及有效性，有研究提出，可将两种麻醉方法联合使用以加强麻醉实施的安全性，可能对减少患者术后认知功能障碍的发生有一定价值［4］。本研究就全麻复合硬膜外麻醉对老年膝关节置换术患者认知功能的影响作如下研究报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取宜宾市第二人民医院2015年2月—2019年3月接受膝关节置换术患者80例，根据随机数表法分为观察组及对照组，各40例。观察组男24例，女16例；年龄60～80岁，平均（73.24±4.51）岁；手术实施时间67～140 min，平均（89.24±12.47）min。对照组男25例，女15例；年龄60～80岁，平均（73.41±4.57）岁；手术实施时间67～141 min，平均（89.34±12.57）min。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。可对比研究。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）患者麻醉分级均符合美国麻醉师协会（ASA）分级［5］中Ⅰ～Ⅲ级标准；（2）本次研究的实施经过我院相关伦理委员会审核批准；（3）患者及家属对研究知情并签署同意书。排除标准：（1）合并严重心、肝、肾等脏器功能不全者；（2）合并凝血功能障碍患者；（3）合并严重认知障碍、意识障碍、语言障碍者；（4）既往或现存精神疾病史者；（5）术后需要使用抗胆碱药物的患者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉前准备

术前8 h患者禁饮禁食，待患者送入手术室后，连接多参数监护仪，实施外周静脉置管。常规监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度、体温等生命体征，根据患者的血压、心率、精神状态等情况决定是否为患者使用镇静剂，穿刺点选择L3−4，若进针较困难则选择L2～L3或L4～L5间隙，全麻方式为气管插管全麻。

1.3.2 对照组

单纯施以持续硬膜外麻醉，患者取侧卧位，心电、吸氧监护，定位L3～L4脊间隙，穿刺成功后，将硬膜外导管置入，患者取平卧位，经导管向硬膜外腔注入2%利多卡因（湖南正清制药集团股份有限公司，国药准字H43021930）3 mL试探剂量，确认导管在硬膜外腔后，视患者情况酌情给予0.5%布比卡因8～15 mL实施硬膜外麻醉。

1.3.3 观察组

全麻复合硬膜外麻醉患者硬膜外常规置管后，实施气管插管全麻，诱导用药咪达唑仑（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20153019）0.03～0.08 mg/kg+芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315）3～4 μg/kg，待患者的睫毛反射消失后为其使用顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869）0.15 mg/kg静脉注射，丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20163040）1.0～1.5 mg/kg待药物充分起效后为患者实施气管内插管，并连接麻醉机械通气。麻醉维持使用丙泊酚持续静脉泵注，剂量为5～10 mg/（kg·h），使用七氟烷（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20080681）吸入，硬膜外给予患者0.5%布比卡因，根据患者的麻醉深度辅以芬太尼。手术结束前停止使用丙泊酚、芬太尼、七氟烷。

1.4 评价指标

（1）血流动力学指标：对比两组患者手术各时点（入室时、切皮、骨水泥填充后）的心率、收缩压及收缩压等血流动力学指标水平变化情况。（2）认知功能：采用术前简易精神状况检查量表（MMSE）评分［6］评价患者术后3 d的认知功能情况，MMSE<24分判定有认知功能障碍，21～26分为轻度认知功能障碍，10～20为中度认知功能障碍，0～9分为重度认知功能障碍。

1.5 统计学分析

应用SPSS 20.0统计学软件处理数据。计数资料以n（%）表示，用χ2检验，若期望值<5，采用连续校正卡方检验，等级资料采用秩和检验；以±s表示计量资料，组间用独立样本t检验；组间多个时点采用重复度量分析检验；P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学

入室前，两组血流动力学各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），切皮时及骨水泥填充后，两组患者各血流动力学指标均较入室前逐渐下降，但观察组下降幅度不及对照组，即观察组切皮时、骨水泥填充后各血流动力学指标水平均高于对照组，各指标组间、时点、组间时点交互差异均有统计学意义（F心率=286.496、422.191、31.008，F舒张压=128.947、139.827、20.598，F收缩压=577.354、384.715、238.808，均P<0.001）。见表1。

表1 两组各时点血流动力学变化情况比较（±s）Tab.1 Comparison of changes of hemodynamics at each time point between two groups（±s）

表1 两组各时点血流动力学变化情况比较（±s）Tab.1 Comparison of changes of hemodynamics at each time point between two groups（±s）

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2.2 认知功能障碍发生情况

术后3 d，两组患者认知功能障碍发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；但观察组发生认知功能障碍患者功能障碍程度较对照组轻微，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组术后3 d认知功能障碍发生情况比较［n（%）］Tab.2 Comparison of the occurrence of cognitive dysfunction between two groups 3 days after operation［n（%）］

3 讨论

目前，人工关节置换术已成为针对老年性骨折关节病的治疗有效手段之一，然而因老年人机体各器官功能减退，对麻醉及手术的耐受情况有一定影响，加之老年患者常合并诸如高血压、糖尿病、冠心病等疾病，其血液循环系统的调节能力逐渐衰减，手术期间血流动力学有一定波动，可能会增加术后认知功能障碍风险［7−8］。因此，为老年关节置换术患者选择合适的麻醉方法有积极意义

以往，老年膝关节置换术中麻醉方式常选用连续硬膜外麻醉，该麻醉方式的使用受到广泛认可，具有用药简单、较低硬膜外阻滞平面对患者循环、呼吸等影响小，可减少气管插管及拔管期间不良反应发生等优点［9］。然而，有研究发现，单纯为膝关节置换术患者施以持续硬膜外麻醉起效时间长，无法做到完全麻醉阻滞，其麻醉平面控制情况并不理想，加之不同患者存在的个体差异，术中麻醉药量的使用也不一致，部分患者可出现麻醉药物相关不良反应，有一定风险［10］。基于此，本研究对观察组40例膝关节置换术老年患者实施全麻复合硬膜外麻醉，而对照组则单纯实施连续硬膜外麻醉，对比两组术中血流动力学变化情况及术后短时间内认知功能情况，结果显示，两组患者术中均存在血流动力学波动的情况，但相较于对照组，观察组术中血流动力学更为稳定，且观察组术后认知功能障碍程度较对照组轻微，说明全麻复合硬膜外麻醉应用于老年膝关节置换术，更利于稳定患者血流动力学，手术带来的认知功能影响更轻微，安全性值得肯定。这是因为，全麻应用于老年膝关节置换术，对患者循环系统及呼吸系统管理调控较容易，患者血流动力学不会受到麻醉药物的影响，且为患者进行骨水泥填充时，患者并不会出现较大反应，该种麻醉方式并不会对患者的心血管功能产生影响，在维持患者心肌氧供需平衡、减轻患者心脏负荷等方面较其他麻醉方式具有明显优势［11−12］。因此，将全麻与连续硬膜外麻醉复合使用可帮助麻醉实施的安全性及有效性进一步增强。

综上所述，全麻复合硬膜外麻醉应用于老年膝关节置换术麻醉效果确切，对患者的血流动力学影响小，可有效减轻对患者术后认知功能的影响，安全可靠。