腹腔镜下全子宫切除术处理复杂子宫肌瘤的可行性研究

陈小梅

汉滨区第三人民医院妇产科，陕西安康725018

子宫肌瘤是女性生殖器官常见的良性肿瘤之一，育龄期女性为子宫肌瘤好发人群，其发病率高达50%［1］。近几年，子宫肌瘤发病率明显提升，且趋于低龄化，严重威胁女性身心健康。药物对子宫肌瘤有一定疗效，但停药后易复发，对患者生活质量造成严重影响。手术为子宫肌瘤临床治疗的常用方案，以往多采取开腹全子宫切除术（TAH）治疗，但是对患者伤害大、出血量多，不利于术后的康复。多种类型的子宫肌瘤同时存在称之为复杂子宫肌瘤，其中以宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤、阔韧带肌瘤等为主。因其解剖位置特殊，且与膀胱、输卵管等脏器紧邻，手术操作难度大。随着医学技术的完善，腹腔镜全子宫切除术（TLH）逐渐成熟，且具有术中出血量少、术后恢复快等优势，备受患者青睐，成为子宫肌瘤治疗的必要手段［2］。为探究TLH对复杂子宫肌瘤治疗的可行性，本次研究选取76例复杂子宫肌瘤患者开展对照研究，现对结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 基础资料

选取2017年1月—2019年12月于汉滨区第三人民医院接受手术治疗的76例复杂子宫肌瘤患者，均符合全子宫切除术指征，如患者有严重腹痛、月经量过多，肌瘤部位在黏膜下，肌瘤个数>3个，肌瘤直径>5 cm等。根据患者入院时间编号，采用随机数字排列表法将患者分为两组，各38例。对照组：38例患者年龄26～62岁，平均（36.17±7.42）岁，肌瘤类型：14例子宫下段肌瘤、16例宫颈肌瘤、8例阔韧带肌瘤，肌瘤直径4～11 cm，平均（8.13±1.07）cm，病程1～4年，平均（2.86±0.34）年。研究组：38例患者年龄27～61岁，平均（36.21±7.39）岁，肌瘤类型12例子宫下段肌瘤、15例宫颈肌瘤、11例阔韧带肌瘤，肌瘤直径3～10 cm，平均（8.08±1.11）cm，病程1～5年，平均（2.88±0.31）年。纳入标准：符合《妇产科学》［3］中的诊断标准，且临床影像学辅助检查再次证实为子宫肌瘤；术前经临床相关检查，无恶性肿瘤；符合全子宫切除术指征；患者自愿参与研究，符合医学伦理。排除标准：存在盆腔手术史患者；重大脏器疾病史患者；免疫系统障碍患者；意识障碍患者；近期有激素类药物应用史患者。两组患者临床基线资料比较P>0.05。

1.2 手术治疗方法

对照组：采用常规TAH，患者取平卧位，实施腰硬联合麻醉，常规消毒、铺巾，在患者腹部脐下、耻骨联合上缘处将腹壁组织切开，对盆腔探查，并记录肌瘤的大小、形态、范围等，从子宫两个侧角部位轻轻将子宫提起，止血钳将圆韧带切断，并缝扎，充分暴露手术视野，对子宫骶骨韧带、宫颈主韧带等进行处理，最后切除子宫，缝合阴道断端、腹膜、腹壁。常规止血、抗感染处理。

研究组：采用TLH治疗，方法如下，患者取膀胱截石位，予以全麻处理，在脐上缘作一切口，大小约1 cm，用气腹针穿刺，注入CO2，建立气腹，腹压12～14 mmHg，应用腹腔镜系统（由德国生产）开展腹腔镜手术治疗，置入腹腔镜，对盆腔探查，确定子宫肌瘤大小、数量、部位等，在患者左、右髂前上棘内距离约1～2 cm处做2个手术切口，将套管Trocar及其他手术器械置入，将肌瘤浆膜层用单极电钩切开，直至假包膜层，将其钝性分离，同时将子宫角处的子宫韧带切断，轻轻下推膀胱，直到距离宫颈外口，距离外口距离在1 cm左右处，依次将子宫动脉、宫骶韧带、主韧带切断，直到子宫肌瘤的血管完全暴露。切开的子宫血管充分进行电凝处理，切断宫底主韧带，保证子宫完全切除。若肌瘤体积较大，需要先对其进行粉碎，并将阴道穹隆后予以环形切口，最后将其从阴道处取出，用可吸收线将阴道断端缝合，并检查是否存在活动性出血，若无异常，则对腹腔冲洗，拔出手术相关器械，排除残留的气体，最后对穿刺孔、腹腔依次缝合。术后留置引流管，于术后24 h将其拔出，常规止血、抗感染处理。

两组患者术后均予以3个月随访，随访方式包括电话随访、家庭随访、患者入院复查等。在随访期间观察、记录患者并发症发生情况及卵巢功能变化情况。

1.3 观察指标

观察分析两组患者手术相关指标，并发症，如切口感染、血栓、阴道残端出血、直肠膨出、压力性尿失禁发生情况，及卵巢功能，如黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）。卵巢功能指标LH、FSH、E2采取免疫比浊法检测，检测步骤严格按照试剂盒说明书进行。

1.4 统计学分析

应用SPSS 26.0统计学软件分析研究数据，计量资料采用xˉ±s表示，符合正态分布行t检验，不符合行秩和检验，计数资料采用（%）表示，行χ2检验；若P<0.05，表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标对比

研究组术中出血量、术后6 h VAS评分低于对照组，术后排气时间、住院时间、下床活动时间短于对照组，（均P＜0.05）。见表1。

表1 手术指标组间比较结果（n=38，xˉ±s）Tab.1 Comparison of surgical indicators between groups（n=38，xˉ±s）

2.2 两组术后并发症发生率对比

研究组术后并发症发生率（5.26%）低于对照组（21.05%），（P<0.05）。见表2。

表2 组间并发症发生率对比结果（n=38，%）Tab.2 Comparison of complication rates between groups（n=38，%）

2.3 两组手术前后卵巢功能水平变化对比

两组术前LH、FSH、E2水平比较无统计学差异（P>0.05），对照组、研究组术后3个月LH、FSH水平与术前比较均升高，E2水平与术前比较均降低，（均P<0.05），但组间比较均无统计学差异（P>0.05）。见表3。

表3 卵巢功能水平变化组间对比结果（n=38，xˉ±s）Tab.3 Comparison of changes in ovarian function levels between groups（n=38，xˉ±s）

3 讨论

子宫肌瘤患者以阴道不规则流血、白带多为主要表现［4］。目前，该疾病的病因尚未明确，可能与性激素、性生活失调等多种因素有关。复杂子宫肌瘤以女性子宫峡部、宫颈交界处为主要发病部位，该部位血管粗大，血运丰富，若肌瘤外突，还会影响卵巢功能，进一步增加了手术难度。临床发现，对于采取保守治疗后仍反复复发的患者，则多采取全子宫切除手术治疗。以往TAH，对器械要求低，操作简单，虽然可以达到治疗目的，但对女性机体损害较大［5］。因此，寻求科学、安全性高的治疗方案备受人们关注。

随着微创理念的兴起，TLH逐渐在临床中开始应用。近几年，腹腔镜技术在不断完善与成熟，在子宫肌瘤治疗中取得显著成效［6］。相关研究指出，应用TLH治疗子宫肌瘤，可以减轻对患者的创伤，且术中不需要开腹，能减少对血管、神经的损伤，降低对机体脏器的刺激性，进而减少了术后并发症［7］。复杂子宫肌瘤因部位、周围组织等多种因素影响，对临床手术操作要求较高。复杂子宫肌瘤手术治疗中应用TLH治疗，其优势体现如下：（1）手术视野清晰，可以减少对盆腔内组织器官的损伤；（2）切口小、可以减少腹腔组织暴露，术后并发症发生率低；（3）术后恢复快，手术安全性高。对本次研究结果分析，手术指标方面，研究组术中出血量、术后6 h VAS评分低于对照组，术后排气时间、下床活动时间、住院时间短于对照组，说明，TLH对复杂子宫肌瘤治疗，效果更理想，其原因是TLH切口小、术野清晰，止血效果好、对脏器损伤轻，缩短了排气时间，且患者疼痛度低，对该治疗方式认可度高［8］。研究组术后并发症发生率（5.26%）低于对照组（21.05%），其原因是腹腔镜的应用，可以提高手术视野，减少机体损伤，保证了缝合的效果，从而降低了阴道残端出血、感染等并发症发生。对于出现切口感染的患者，需要积极进行抗生素治疗，对于出现阴道残端出血患者，需要遵医嘱进行合理的止血处理，对于血栓患者，要予以抗凝治疗，对于直肠膨出患者，要多饮水，增加纤维高的食物摄入，增加体育活动；对于压力性尿失禁患者，要保持健康的生活方式，多进行盆底肌肉训练，增强肌肉收缩能力［9］。子宫与多种活性物质生成有关，如果子宫切除后，会影响卵巢血供，降低卵巢功能。本次研究术后3个月两组LH、FSH水平与术前比较均升高，E2水平与术前比较均降低，（均P<0.05），由此可见，TLH的应用会限制卵巢功能，对卵巢指标水平存在一定的负面影响，但与TAH比较，负面影响并未加重，整体效果较为理想。从手术指标、并发症、卵巢功能三方面对腹腔镜下全子宫切除术用于子宫肌瘤治疗的效果进行综合性分析，可见，TLH能减少术中出血量，患者机体恢复快，并发症少，且未加重对卵巢功能影响，应用可行性高［10］。笔者指出在应用腹腔下全子宫切除术治疗时，术中要保证术野清晰，逐层钝性分离，减轻对周围组织不必要的损伤，尽量降低手术风险性，此外，作为操作者，要保证手术技术的熟练性，不断总结、不断完善，以保证手术顺利开展。

综上所述，腹腔镜下全子宫切除术治疗子宫肌瘤，具有创伤小、术后患者机体恢复快，安全性高等优势，建议广泛用于临床中，可行性高。