孙久林教授运用调和阴阳方治疗以舒张压升高为主的中青年原发性高血压临床观察

北京市怀柔区中医医院（101400）张宁 曲畅 张成英 杨翠 董致郅 孙久林

高血压是心血管病独立危险因素，长期血压升高可引起心、脑、肾、血管等靶器官损害。流行学调查发现，近年来我国高血压发病率呈年轻化趋势，中青年患者发病率愈来愈高，但对中青年原发性高血压人群的重视及控制程度均不够[1]。此类患者常以单纯舒张期高血压为主，具有血压节律呈非均性等特点，单一降压治疗和联合降压治疗均不能收到满意的疗效，为临床治疗带来困难。因此有效的控制血压，防止或减轻靶器官损害是目前急需解决的课题[1]。

孙久林教授为北京市名老中医，为北京中医药传承“双百工程”指导老师，北京中医药薪火传承“3+3”工作室指导老师，从事中医临床工作40余年，擅长中西医结合治疗心脑血管相关疾病。本研究旨通过观察孙久林教授运用调和阴阳方治疗以舒张压升高为主的中青年原发性高血压患者的临床疗效，效探讨其可能作用机制，为中医药治疗该病提供新思路。

1 临床资料

1.1 研究对象 选择2020年6月～2020年12月北京怀柔中医医院心病科门诊收治的以舒张压升高为主的原发性中青年高血压患者60例，按随机数字表法随机分为治疗组30例和对照组30例。治疗组中男性患者22例，女性患者8例；平均年龄为（41.08±9.60）岁；病程5个月～11年；合并糖尿病1 0 例。对照组中男性患者20例，女性患者10例；平均年龄为（39.47±10.15）岁；病程3个月～10年；合并糖尿病11例。两组年龄、性别、病程、合并疾病等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[2]标准，中医辨证分型属阴阳失调证：①主症：头晕或头痛；②次症：腰酸，五心烦热、阵寒阵热、自汗、盗汗、耳鸣，心悸，夜尿频，急躁易怒；③舌、脉象：舌淡苔白，脉沉细或沉弱；西医诊断标准：参照2010年中国高血压防治指南高血压诊断标准[3]：未应用抗高血压药物情况下，非同日3次测量血压均值，收缩压（SBP）/舒张压（DBP）＞140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；或既往有高血压病史，目前正在使用抗高血压药物，SBP/DBP虽然＜140/90mmHg，亦诊断为高血压。

1.3 纳入标准 ①西医符合高血压诊断标准，血压标准是舒张压90～119mmHg和（或）坐位收缩压正常，或140mmHg≤坐位收缩压≤180mmHg；②心率≥65次/分；③中医具备1项上述主症，兼有次症3项及以上，并结合舌苔、脉象，就可以辨为阴阳失调证；④年龄18～60岁之间。同时符合以上西医诊断标准及中医诊断标准，合并疾病及伴随症状稳定并控制在一定范围内，受试者知情，自愿签署知情同意书，并能按要求规律用药及随访。

1.4 排除标准 ①各类继发性高血压、急进性高血压（DBP＞120mmHg或SBP＞180mmHg）、以及24小时动态血压诊断的白大衣高血压患者；②急性心力衰竭、心源性休克、心率＜60次/min、二度或三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、严重支气管哮喘、外周动脉阻塞型疾病晚期；③合并明显肝、肾功能损害；④妊娠或哺乳期妇女，过敏体质及对多种药物过敏者；⑤有精神异常及不愿合作者；⑥年龄小于18岁，或大于60岁；⑦近1个月参加其他临床试验者，不能按规定服药及随访，资料不全无法判定疗效及安全性。

2 研究方法

2.1 治疗方法 入组后对照组给予富马酸比索洛尔片5mg，1次/d，于每日7:00点空腹顿服。治疗2周后如DBP＞90mmHg和(或)SBP＞140mmHg，心室率≥65次/分，则增加剂量至7.5mg，1次/d，否则继续原剂量治疗2周。治疗组在西药治疗基础上加用孙久林主任调和阴阳方（调和阴阳方组成：熟地30g、山药20g、山萸肉12g、巴戟天15g、生杜仲15g、怀牛膝15g、醋龟甲15g、仙茅10g、淫羊藿10g、知母10g、砂仁6g），配置成中药免煎颗粒，兑水至50ml/次，每日1剂，早晚冲服。两组患者在服药期间饮食、生活习惯如故，对所有患者强调适当限盐、低脂饮食，适当体力锻炼。两组均治疗4周。

2.2 观察指标 安全性指标：治疗前后测定两组病人血、尿、便常规、肝肾功、血糖、血脂。疗效性指标：①治疗前后中医证候总积分与疗效；②血压、心率判断，随访分别于治疗前及治疗2、4周末，由同一人使用台式水银柱血压计测量，测量时间为每日8:30～9:00，当天服药前，患者在测量前至少静坐休息15min，连续测量3次坐位右上臂血压，间隔不少于30秒，取3次测量值的平均值为本次测量结果，计量单位mmHg。测坐位心率1min。并询问记录不良反应情况。

2.3 疗效标准 根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]中“中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则”的计分标准进行中医临床症状积分。中医证候疗效判定标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]进行疗效评定，以疗效指数作为依据。疗效指数＝(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分×100%。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

血压疗效判定标准：参照2 0 0 2 年《中药新药临床研究指导原则》[2]进行疗效评定。①显效：舒张压下降10mmHg或以上，并且达到血压正常范围；或舒张压虽然未降到正常，但是已经较前下降20mmHg或以上。必须具备其中1项。②有效：舒张压下降不足10mmHg，但是已经达到血压正常范围；或舒张压较治疗前下降10～19mmHg，但是仍未达到血压正常范围；或收缩压较治疗前下降30mmHg以上。必须具备其中1项。③无效：未达到上述标准者。

2.4 统计学方法 采用SPSS25.0处理数据。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，等级资料用秩和检验，计数资料用卡方检验，计量资料用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。

3 结果

3.1 病例完成情况 本研究共脱落6例，其中对照组4例，治疗组2例，均因故不能继续参加试验于入组后自行退出。脱落病例未纳入统计分析。

3.2 两组临床疗效比较 治疗组总有效率为92.86%（26/28），对照组总有效率为69.23%（18/26），经秩和检验，两组差异有统计学意义P＜0.01。两组治疗后中医症状积分比较，观察组的（9.90±6.00）优于对照组的（15.46±9.1），差异显著（P＜0.01）。

3.3 两组患者治疗前后血压、心率及降低幅度的比较，见附表。

附表 两组患者血压、心率及降低幅度的比较(±s)

附表 两组患者血压、心率及降低幅度的比较(±s)

注：*组内前后治疗比较，P ＜0.05，#组内治疗前后比较，P ＜0.05，差异有统计学意义。*#组间治疗后比较，P＜0.05，差异有统计学意义。

项目 治疗组（n=28） 对照组（n=26）治疗前 2周末 4周末 治疗前 2周末 4周末收缩压(mmHg) 152±14.8 141.6±8.5* 132.4±9.8*# 150.5±10.5 142.9±10.2* 138.1±8.7收缩压降幅(mmHg) 8.7±5.5 13.2±8.4 7.6±5.7 12.6±7.5舒张压(mmHg) 98.6±9.5 88.9±6.0*# 85.6±5.1*# 98.1±5.3 92.0±5.9* 88.9±5.6*舒张压降幅(mmHg) 8.8±5.2# 11.9±6.4# 6.4±4.3 9.3±5.5心率(次/分) 78±10.3 72.8±8.5 69.8±6.7 81.0±7.9 73.7±7.0 70.3±6.6

3.4 安全性评价 在治疗前后前后收集全部受试者血、尿、便、肝功、肾功等均未见明显异常。

4 讨论

单纯舒张期高血压是一种好发于中青年的高血压病亚型，以单纯舒张压升高为特点[1]。这一人群通常表现为舒张压明显升高，与中青年人工作压力大、肥胖、家庭负担重、生活节奏加快，交感神经兴奋性升高、植物神经系统失衡及高血压家族史密切相关。目前针对以舒张压增高为主的中青年高血压尚无特效药物，临床常用药物诸如钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂等都能够对舒张期高血压有一定的治疗效果，但缺乏远期疗效，且副作用大，严重影响预后[4]。

中医学对高血压的记载多见于“眩晕”“头痛”等病症中，认为其病位在肝肾两脏，病机特点以本虚标实为主。如《景岳全书·眩论》曰：“无虚不能作眩，当以治虚为主，而酌兼其标。”强调体虚在眩晕中的发病的重要性。但近年来临床所见中青年原发性高血压病变过程中所表现出来的眩晕、头痛、五心烦热、阵寒阵热、自汗、盗汗、耳鸣、心悸、夜尿频、急躁易怒等症，并非传统阴虚阳亢的病机所能概括，而是与阴阳失调、气血失和有关，尤其是病程较长、寒热虚实症状错综多样、血压不宜控制的患者。“诸风掉眩，皆属于肝”，肝肾同源，肾阴亏虚，水不涵木，出现眩晕、头痛、急躁易怒、耳鸣等肝阳上亢的表现；肾司二便，肾气亏虚，二便失司，则见夜尿频；肾开窍于耳，肾气亏虚，耳目失聪，则见耳鸣；肾阴亏虚，阴虚内热，故见盗汗、五心烦热；督脉、任脉、冲脉皆根于肾，即“一源三歧”，肾阴亏虚，冲任失调，故见阵寒阵热、烘热汗出。孙久林教授认为中青年原发性高血压病本在肾，连及五脏，肾为五脏之本，肾气衰退能够引起诸脏的阴阳失调，甚至是全身气血阴阳的失衡。其病机特点为本虚标实，其中以虚为本，化火生风，气血逆乱为标。因此临床施治，当详辨虚实，调和阴阳，调畅气血，畅达气机，使气机升降有节。调和阴阳方是孙久林教授在多年临床经验的基础上，总结现代临床中青年原发性高血压病机特点，根据辨证和辨病相结合的原则，由六味地黄丸合二仙汤的组方而成。常以熟地30g、山药20g、山萸肉12g、巴戟天15g、生杜仲15g、怀牛膝15g、醋龟甲15g、仙茅10g、淫羊藿10g、知母10g、砂仁6g为调和阴阳的基础方。若汗出较多，加浮小麦30g、生牡蛎20g；阴虚较盛者，加麦冬15g、生地15g；气滞明显者，加郁金15g、醋香附15g；痰湿壅盛者，加藿香10g、佩兰10g；虚热上炎者，可加黄芩10g、夏枯草10g；阳亢化风者，可加天麻15g、钩藤15g；失眠者，加黄连9g、肉桂3g；腰痛怕凉者，加制附子10g、肉桂10g。方中用六味地黄丸中之“三补”，加二仙汤等补肾填精之品，合成阴阳互补之方，加知母清虚热泄肾火，砂仁防滋阴碍胃。方中阴阳并补、补泄兼施、气血调和，使之补肾而不燥，滋阴而不腻，以此达到阴阳调和、气血流通的效果。服后可使阴得阳助而源泉不竭，阳得阴生而生化无穷，从而调节人之阴阳，使血脉通利为目的，终诸症自可自除，临症中要紧紧抓住脉虚和舌淡的特点。富马酸比索洛尔片作为β受体阻滞剂类降压药物中代表药物之一，通过抑制交感神经及RASS系统过度激活，共同发挥降压作用，目前已被公认为治疗舒张期高血压病的常用药物[4]。

本研究结果显示，两组患者服药后第2、4周末收缩压、舒张压及心率均有明显降低（P＜0.05），但中西医结合治疗舒张压下降更明显。其机制可能与六味地黄丸合二仙汤具有调和阴阳、气血畅达，从而能降低血压有关。现代药理学研究证实，六味地黄丸能够促进血管扩张和血液循环，因而有效降低血压[5]；二仙汤除具有植物雌激素样作用[6]，对下丘脑-垂体-卵巢内分泌轴存在明确的调节作用外[7][8][9]，还能降低阴阳失调型原发性高血压患者的血压，对原发性高血压的许多伴随症状均能明显改善，显著提高高血压患者的生活质量[9]。

在改善临床症状疗效方面，中西医结合治疗效果优于西药(P＜0.01)。显示了调和阴阳方在治疗以舒张压升高为主的中青年原发性高血压病中具有独特的优越性。其治疗充分体现了中医的整体观念和辨证论治的特点，通过调整机体阴阳气血的功能状态达到阴平阳秘，从而达到疾病向愈。本研究结果表明调和阴阳方治疗以舒张压升高为主的中青年原发性高血压的临床疗效确切，可在临床进一步推广。

本研究也存在不足之处，一是样本量偏小，说服力有限；二是仅从高血压数值等论证调和阴阳方有效，未能从具体机制阐明调和阴阳方的作用机理。在日后研究中应进一步扩大样本量，全面分析调和阴阳方治疗舒张期升高为主的中青年原发性高血压机理，以进一步提高此病的临床疗效。