伊伐布雷定联合酒石酸美托洛尔对LVEF值＜45%缺血性心肌病患者冠脉介入术后心功能及MACE风险的影响

河南省濮阳市人民医院（457000）张冠茂 陈雪斌 汪凤兰 王瑾

缺血性心肌病临床较常见，我国每年存在1/3的冠心病患者由于缺血性疾病死亡，是威胁患者健康的严重疾病[1]。相关研究证实，冠脉介入术对改善缺血性心肌病患者预后有重要意义，通过血运重建可显著缓解相关症状[2]。同时术后通过给予β受体阻滞剂有助于阻断肾上腺素能受体激活造成的炎症反应，有助于抑制心肌重塑，且可降低心肌耗氧量，改善心肌灌注[3]。但β受体阻滞剂易出现支气管哮喘、血流动力学不稳等症状，临床需找到更有效的药物。伊伐布雷定可有效控制心率，且不易引起心动过缓，但其对缺血性心肌病患者冠脉介入术后的价值，尚需进一步数据证实。本研究选取我院缺血性心肌病患者，以分析伊伐布雷定联合酒石酸美托洛尔临床效果。详情报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取我院2018年1月～2019年5月LVEF值＜45%缺血性心肌病患者386例，根据治疗方案不同分为观察组（n=205）、对照组（n=181）。对照组男105例，女76例；年龄52～73岁，平均（62.54±5.06）岁。观察组男121例，女84例；年龄51～76岁，平均（63.28±5.24）岁。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。1.2 选取标准 ①纳入标准：经心电图、超声心动图、冠脉造影检查确诊为缺血性心肌病；左室射血分数（LVEF）＜45%；无急性心衰反复发作；静息状态下心率＞80次/min；均采用冠脉介入术治疗；临床资料完善。②排除标准：合并先天性心脏病、心脏瓣膜病；合并急性心肌梗死；需进行二次冠脉造影血运重建术；本研究药物禁忌。

1.3 方法 两组均给予常规治疗。①对照组给予酒石酸美托洛尔，口服，初始剂量12.5mg/次，根据病情程度可遵医嘱调整至100mg/次，2次/d。②观察组在对照组基础上联合伊伐布雷定，口服，2.5mg/次，根据病情程度可遵医嘱调整至7.5 m g/次，2次/d。两组均治疗12个月。

1.4 观察指标 ①比较两组治疗前后心功能改善情况。采用超声心动图检测

LVEF、左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）。②比较两组治疗前后血清N端前脑钠肽（NTproBNP）水平，抽取空腹静脉血3ml，离心处理，取上层清液以酶联免疫法检测。③比较两组治疗前后心率变异性，采用24h动态心电图检测，主要指标为标准差（SDNN）、均值标准差（SDANN）。④统计两组术后12个月心血管不良事件（MACE）发生率。

1.5 统计学分析 通过SPSS22.0处理数据，计量资料以（±s）表示、t检验，计数资料以n（%）表示、χ2检验，检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 心功能改善情况 组内比较：治疗后两组LVEF高于治疗前，LVESD、LVEDD低于治疗前（P＜0.05）。组间比较：治疗后观察组LVEF高于对照组，LVESD、LVEDD低于对照组（P＜0.05）。见附表1。

附表1 两组心功能改善情况比较(±s)

附表1 两组心功能改善情况比较(±s)

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

时间 组别 例数 LVEF（%） LVESD（mm） LVEDD（mm）治疗前观察组 205 38.42±3.59 48.65±3.72 66.33±3.82对照组 181 39.08±3.71 48.16±3.52 65.62±4.11 t 1.774 1.324 1.759 P 0.077 0.186 0.080治疗后观察组 205 48.11±4.05a 40.19±3.94a 50.86±3.61a对照组 181 43.16±4.28a 44.67±4.03a 58.70±4.36a t 11.668 11.029 19.317 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 血清NT-proBNP水平 治疗前，观察组与对照组血清NT-proBNP水平分别为（2410.51±233.94）ng/ml、（2384.65±226.75）ng/ml，治疗后，观察组与对照组血清NT-proBNP水平分别为（1580.46±141.29）ng/ml、（1946.28±193.76）ng/ml，组内比较：治疗后两组血清NT-proBNP水平低于治疗前（P＜0.05）。组间比较：治疗后观察组血清NT-proBNP水平低于对照组（P＜0.05）。

2.3 心率变异性 组内比较：治疗后两组SDNN、SDANN高于治疗前（P＜0.05）。组间比较：治疗后观察组SDNN、SDANN高于对照组（P＜0.05）。见附表2。

附表2 两组心率变异性比较(±s)

附表2 两组心率变异性比较(±s)

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

组别 例数 SDNN SDANN治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 205 63.59±6.18 90.56±8.94a 56.72±6.82 84.16±8.37a对照组 181 64.38±6.33 70.76±8.49a 57.61±6.95 71.09±7.45a t 1.239 22.007 1.268 16.115 P 0.216 ＜0.001 0.206 ＜0.001

2.4 MACE发生率 术后12个月，观察组出现1例恶性心律失常，1例心衰加重；对照组出现4例恶性心律失常，1例心源性猝死，5例心衰加重。两组比较，观察组MACE发生率0.98%（2/205）低于对照组5.52%（10/181）（χ2=6.605，P=0.010）。

3 讨论

缺血性心肌病是冠心病发展的终末状态，多由于心肌细胞长期缺血导致，患者LEVF多在45%以下，具有心力衰竭反复发作、心室腔逐渐扩大、合并恶性心律失常，严重威胁患者生命。冠脉介入术是治疗缺血性心肌病的重要方案，可改善心肌灌注，延缓心室重构、保护心功能、降低恶性心律失常发生。但冠脉介入术后由于缺血再灌注易产生氧自由基，且出现钙离子稳态失调现象，导致出现局部心肌缺血炎症反应，促使细胞凋亡，不利于心功能改善。因此，冠脉介入术后通过药物辅助治疗对患者预后改善有积极作用。

酒石酸美托洛尔常用于心力衰竭，具有改善心室重构作用，同时可抑制交感神经过度激活，降低儿茶酚胺过度分泌造成的心肌细胞毒性作用，有助于改善患者预后。但长期使用酒石酸美托洛尔具有一定局限性，可造成低血压、心动过缓症状。伊伐布雷定是特异性抑制心脏起搏电流的药物，可选择性作用于窦房结细胞，可有效减慢心率，且对心脏传导、心肌收缩不造成影响，避免酒石酸美托洛尔造成的不良作用[4][5]。同时对于合并慢性心力衰竭患者，伊伐布雷定可协助控制心率、降低不良事件发生。本研究结果显示，治疗后观察组LVEF明显提高，且LVESD、LVEDD、SDNN、SDANN明显改善，提示伊伐布雷定联合酒石酸美托洛尔有助于促进心功能恢复，改善心率变异性。

BNP是主要由心室肌细胞合成的内源性神经激素，可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性扩张血管，排水、排钠，减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，延缓心肌重构，NT-ProBNP是BNP前体分解形成，无活性，是心力衰竭患者的重要标志物。伊伐布雷定可改善心肌缺血，维持自主神经系统对窦房结的功能，对抑制心肌缺血及心力衰竭症状均有明显作用。本研究中治疗后观察组血清NT-proBNP水平降低明显，进一步证实伊伐布雷定对改善心功能的价值。此外，术后12个月观察组MACE发生率更低，说明在酒石酸美托洛尔基础上联合伊伐布雷定有助于预防MACE，远期效果明显。

综上所述，伊伐布雷定联合酒石酸美托洛尔治疗LVEF值＜45%缺血性心肌病患者，可促进心功能恢复，改善心率变异性，降低MACE发生率，安全可靠。