地氟烷不同预处理方式对心脏瓣膜置换术患者应激反应及心肌保护作用的影响

陈慧贞 蔡晓东 张栩峥 郭星星

广东省人民医院珠海医院 （珠海市金湾中心医院）麻醉科，广东珠海 519000

随着心脏手术技术不断发展，心肌缺血-再灌 注（I-R）损伤这一病理生理变化逐渐受到重视。I-R指局部组织缺氧缺血后，组织细胞功能、代谢障碍加重的现象，心肌缺血可导致细胞坏死、凋亡，缺血后再灌注可引发一系列新病理生理变化，加剧心肌损害，如何减轻心肌I-R损伤为临床研究重点[1-2]。有研究表示，单次或多次短暂、重复、非损伤性的心肌缺血及再灌注，可使心肌对之后长时间缺血损伤的耐受能力提高，将其称为缺血预处理（Ischemic preconditioning，IPC）[3]。吸入麻醉药与IPC具有相似机制，可避免心肌I-R损伤，对其引发的心肌细胞凋亡进行抑制，临床将此称为麻醉药预处理（Narcotic pretreatment，APC）[4]。药物预处理具有操作简便、相对安全的优势，在缺血性心脑血管疾病防治中有积极作用。本研究将地氟烷不同预处理方式用于心脏瓣膜置换术患者中，旨在探究其对患者应激反应及心肌保护作用的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广东省人民医院珠海医院（珠海市金湾中心医院）麻醉科2019年1月至2020年6月进行心脏瓣膜置换术患者84例，根据术中地氟烷不同预处理方式分为A组及B组，各42例。A组男24例，女18例，年龄21～64岁，平均（42.5±3.2）岁，原发病：单纯主动脉瓣病变13例，单纯二尖瓣病变16例，心脏联合瓣膜病13例，体重42～74 kg，平均（58.13±2.61）kg，美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅱ级22例，Ⅲ级20例；B组男25例，女17例，年龄20～65岁，原发病：单纯主动脉瓣病变14例，单纯二尖瓣病变17例，心脏联合瓣膜病11例，平均（42.7±3.3）岁，体重43～75 kg，平均（58.18±2.67）kg，美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅱ级21例，Ⅲ级21例。两组性别、年龄、原发病、体重、ASA分级等各项一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：年龄＞18岁；术前左心射血分数＞40%；患者及家属均对研究知情，并签订同意书。

排除标准：合并重肺部疾病者；合并严重脑血管疾病者；肝肾功能严重不全者；术前认知、精神障碍者；妊娠期、哺乳期女性；有麻醉或手术禁忌证者。

1.3 方法

两组均于术前0.5 h肌内注射吗啡（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H20063221，规格30 mg）0.15 mg/kg、东莨菪碱（上海和丰制药有限公司，国药准字H31021519，规格1 ml∶0.3 mg）0.3 mg。入室后常规监测心电图及血氧饱和度，术中监测BIS对麻醉深度进行判断。两组均给予芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123297，规格2 ml∶0.1 mg）10 µg/kg+依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379，规格10 ml∶20 mg）0.2 mg/kg+哌库溴铵（吉林敖东药业集团延吉股份有限公司，国药准字H20200007，规格4 mg×5瓶）0.1 mg/kg行麻醉诱导，气管插管后行机械通气。

A组地氟烷预处理一次，给予芬太尼0.4 µg/（kg·min）+6%地氟烷（上海恒瑞医药有限公司国药准字H20183269，规格240 ml），麻醉诱导后吸入6%地氟烷15 min，主动脉阻断前停用地氟烷，经体外循环（CPB）人工心肺机间断给予咪唑安定0.03 mg/kg，主动脉开放后给予丙泊酚行维持麻醉。B组于麻醉诱导后吸入6%地氟烷两次，中间洗脱至少15 min，其余操作与A组一致。

1.4 观察指标

记录两组麻醉诱导后（T1）、手术30 min（T2）、手术结束时（T3）、术后12 h（T4）各时段的心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTnI）、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、血清去甲肾上腺素（noradrenaline，NE）、C反 应 蛋 白（C-reactive protein，CRP），于T1～T4各时段抽取两组静脉血5 ml，应用肌钙蛋白试剂盒测定cTnI，应用酶联免疫吸附法测定BNP、CRP，应用放射免疫沉淀法检测NE水平。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料应用（±s）表示，组间比较以t检验，组内比较采用F检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较以χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组cTnI、BNP水平比较

A组T1时cTnI、BNP水平与B组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），T2～T4时，A组cTnI、BNP低于B组（P＜0.05），见表1。

表1 两组cTnI、BNP水平比较（±s）

表1 两组cTnI、BNP水平比较（±s）

?

2.2 两组应激反应比较

两组T1时间段NE、CR比较，差异无统计学意义（P＞0.05），A组T2～T4时间段的上述指标水平低于B组（P＜0.05），见表2。

表2 两组应激反应比较（±s）

表2 两组应激反应比较（±s）

?

3 讨论

APC概念源自美国Davis研究小组对异氟烷降低I-R损伤的研究，APC信号传导途径与IPC较为相似，其在挥发性麻醉药预处理介导的心肌保护信号转导中发挥着重要作用[5-6]。其他药物相比，吸入麻醉药具有高亲脂性，不用特异受体介导，可改变线粒体内电子传递，并作为预处理的触发始动信号，开放心肌及线粒体膜上的KATP，被激活的KATP可缩短心肌动作电位时程，减少Ca2+释放及内流，进而实现心肌保护作用[7-8]。

地氟烷为一种新型挥发性麻醉药，具有作用平稳、诱导苏醒快等优势，近年来在临床应用逐渐广泛，但目前关于地氟烷预处理对心肌保护作用的研究较少[9]。吸入地氟烷可快速使肺泡及脑内浓度达到平衡，其麻醉诱导及苏醒均较迅速，可较好控制肺泡浓度，且对心血管系统抑制作用较轻，基本无代谢物产生，麻醉后肝肾功能基本不会改变，在心血管手术麻醉诱导及维持中适用性较高[10]。有学者认为，吸入0.5 MAC地氟烷10 min，重复3次，相比持续吸入可更好保护心肌[11]。笔者提出假设，短时间、间断吸入地氟烷，以此重复刺激APC可更好发挥心肌保护作用。目前临床关于地氟烷预处理对心肌保护作用的机制尚不明确，分析可能为：①抑制细胞内钙超载，细胞质钙离子浓度降低可减轻缺血再灌注损伤，地氟烷预处理可稳定钙离子水平[12]；②活性氧族激活一些激酶介导预处理。③KATP通道抑制剂可取消地氟烷预处理效应，这一结果提示地氟烷心肌保护作用为线粒体KATP通道激活触发开放介导的[13]。

cTnI为一种心肌收缩调节蛋白，心肌细胞受损后可释放在细胞外，具有较高敏感性及特异性，为反映心肌损伤程度的特异性指标。BNP为心室容积扩张及压力负荷增加时释放的一种心脏神经激素，心力衰竭时心肌细胞被动牵张促使其释放，故血浆内BNP水平可反映心功能衰竭或损伤。罗光慧等[14]研究结果显示，DA组术后6、12 h的cTnI水平较DB组低，DA组术后6、12、24、48 h的BNP水平均较DB组低。本研究通过地氟烷不同预处理方式分析其对患者心肌保护作用，对A组患者给予地氟烷预处理1次，15 min，其术后各时段cTnI、BNP水平均较麻醉诱导时高，T2～T4各时段上述指标释放明显较B组减少，与罗光慧等[14]研究结果基本一致，表明心脏手术操作引起缺血心肌再灌注，造成严重心肌损伤，使得cTnI、BNP大量释放，而地氟烷预处理1次可有效降低cTnI、BNP水平，具有一定心肌保护作用[15]。A组T2～T4各时段NE、CRP均 较B组低，提示地氟烷预处理1次可一定程度减轻机体应激反应[16]。由于本研究选取样本例数较少，加上研究方法不同或患者心肌损伤病理形成过程较长，可能对结果造成一定影响，今后还需持续研究进一步证实研究结果。

综上所述，心脏瓣膜置换术中应用地氟烷预处理一次具有较好的心肌保护作用，也能减少应激反应，值得推广。