双侧不对称单一节段胸交感神经链切断术治疗手汗症的效果及其对生活质量的影响

许建新 许志扬 关 军

福建医科大学教学医院莆田市第一医院胸心外科，福建莆田 351100

目前胸腔镜下胸交感神经链切断术是治疗手汗症的主要有效方法[1]。但在临床工作中，由于双侧胸交感神经干贴近肋间静脉、奇静脉及其分支，其表面往往有纵横交错的静脉甚至大静脉穿过（见图1），故操作时应非常小心，随时有可能导致其出血。莆田市第一医院胸心外科近几年来施行不对称单一节段的交感神经链切断术治疗手汗症，现报道如下。

图1 T3交感神经链旁边粗大静脉伴行

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年10月至2019年10月莆田市第一医院共施行胸腔镜双侧T3或T4交感神经链切断术290例，其中30例因血管较粗并行或横跨过目标交感神经链改行双侧不对称单一节段的胸交感神经链切断术。本组30例，男16例，女14例。年龄14～30岁，平均（16.8±5.1）岁。其中右侧T4左侧T3切断术17例，右侧T3左侧T4切断术13例。以两侧手掌多汗为主要症状，手汗症严重程度按手汗分级标准，轻度：躯体出汗增多，但内衣仍干燥；中度：出汗有时浸湿内衣，但尚可忍受；重度：大量出汗湿透内衣，有时需要一天几换，严重影响患者的日常生活，无法忍受。其中中度11例，重度19例。12例合并足底多汗，11例合并腋窝多汗。纳入标准：中重度手汗症，术前检查排除心、肺等器官疾病。排除标准：继发性多汗、心动过缓(心率＜55 次/min)或既往有胸部疾病、胸膜肥厚、胸腔粘连以及胸腔镜手术禁忌证者。

1.2 方法

全身麻醉，单腔气管插管，45°半坐仰卧位，双上肢外展。先行右侧手术。手术台向左侧稍倾斜15°～30°。胸腔镜观察孔（5 mm直径Trocar）选择在腋中线第4肋间，建立CO2人工气胸（压力8 mmHg），然后退出Trocar，同一切口置入3 mm直径Trocar，置入电钩。术中仔细观察并确认T3或T4交感神经链后，电钩直接灼断神经链，常规沿该肋骨表面向外侧延伸约2 cm，以切断旁路的神经纤维。脑科引流管置入胸腔，膨肺排出积气后拔除，缝合切口。同样方法实施左侧手术[2]。术前制订T3交感神经链切断术，术中若发现T3交感神经干有较为粗大的血管（一般＞4 mm）并行或横跨，目测无法用电钩凝住时，改行T4切断术。若发现T4交感神经干有较为粗大的血管并行或横跨，伤及血管可能性大时，改行T3切断术。术后第1天复查胸片无异常后予以出院。

1.3 观察指标

术前及术后通过谈话、门诊、电话对患者进行临床疗效随访，术前、术后1个月和6个月微信问卷调查表进行生活质量评估，采用手汗症专用性的de Campos量表评估患者生活质量（见表1）。de Campos量表包括4个方面内容：功能方面、私人接触方面、情感方面、特殊环境方面，总分20～100分，得分分值越低，说明患者生活质量越好[3]。

表1 de Campos量表

1.4 统计学方法

2 结果

30例均在单孔胸腔镜下完成手术，术后患者手掌多汗症状均消失，双手变为干燥温暖，有效率为100%。无中转开胸，无一例切口感染、气胸，无Horner's综合征发生。30例随访6～24个月，无1例复发，14例（14/30，46.67%）术后出现代偿性多汗，主要分布在后背部、前胸、下腹部和大腿内侧等处，无代偿性出汗分布不均的情况发生，3例诉双侧手掌的干燥程度不同，主要表现在行T4切断术术侧手掌较T3侧稍潮湿，但自诉双侧对比不明显。

30例问卷均回收，回收率为100%。术后1个月、6个月患者de Campos量表总分、功能、私人接触、情感、特殊环境方面得分均较术前明显减低（P＜0.05）。见表2。

表2 30例患者术前术后生活质量各指标的比较（±s，分）

表2 30例患者术前术后生活质量各指标的比较（±s，分）

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3 讨论

手汗症是一种植物神经功能紊乱性疾病，严重影响患者的日常生活。手术并发症主要有术中出血、心脏骤停、霍纳综合征、气胸等[4-7]。其中术中出血时有发生，严重者可能伤及肋间动脉导致大出血。出血原因通常是烧灼胸交感神经干时来自肋间动、静脉或奇静脉属支的损伤。2011年10—12月我科2例患者手术中发现静脉血管较粗横跨过目标交感神经链，烧灼时静脉未凝住，继而烧灼到肋间动脉并发大出血，出血量达1500 ml、700 ml。总结其原因，除解剖上粗血管伴行之外，另一个原因是施行手汗症手术时主刀医生的经验不足。之后一段时间陆续碰到较粗大血管伴行的情况下，为避免出血而改行双侧不对称单一节段的交感神经链切断术，术前均已与家属说明这个术式以及可能的风险。但采用双侧不对称单一节段的切断术，是否影响到手术效果以及长期的预后，目前未见相关的研究。在本院的临床实践中，30例患者术后无1例复发，无代偿性出汗分布不均的情况发生，且代偿性多汗发生率与既往报道基本一致[8]，总体疗效明确。

行双侧不对称节段的交感神经链切断术会否出现身体左右侧代偿性出汗不同，手掌出汗程度的不同，这是本研究中手术前所担心的问题。根据本组30例结果显示并未发现躯体左右侧代偿性出汗不均匀分布的现象。陈光春等[9]采用左侧T4右侧T3切断术治疗手汗症，术后代偿性多汗不均匀分布并未出现，这个结论也和本研究相符。推测原因交感神经切断术破坏交感神经活动与下丘脑之间的反射弧，可能是在交感神经传入下丘脑的神经通路上，而由下丘脑传出神经冲动到交感神经的通路并未破坏。随访中发现，3例反馈双侧手掌的干燥程度不同，主要表现在行T4切断术术侧手掌较T3侧稍潮湿，但患者自诉对比不明显。并且采用de Campos量表评估此类患者生活质量均较前明显提高，患者术后满意度高，说明该术式并未引起患者满意度下降，疗效确切。

目前随着对手汗症患者生活质量关注越来越多，采用的评估量表种类也很多[10-11]。de Campos量表是针对手汗症开发的的专用性量表，对手汗症患者的生活质量评估有较好的信度和效度[12]。Wolosker等[13]应用de Campos量表评估手汗症患者术前术后的生活质量指数，发现患者术前的生活质量评分越差，术后的生活质量改善越明显。de Campos量表主要关注双手多汗产生的功能影响方面，如写字、握手、运动等与双手功能相关的动作，评估功能方面更准确些，情感健康的评估较少。相较于SF-36（short form 36 health survey scale)量表[14-15]，本研究组认为de Campos量表更合适评估手汗症。本组病例中发现，术后1个月、6个月时患者de Campos量表中总得分以及4个方面的得分均较术前显著降低，提示术后患者生活质量不管是社会功能方面，还是精神方面均明显提升，而术后1个月以及6个月的得分差异无统计学意义，提示短期内双侧不对称的单一节段交感神经链切断术后效果确切、稳定。但对于长期的疗效以及代偿性多汗等方面来说仍需进一步跟踪。

本研究中仍有局限性，主要是病例来源均为单中心，且病例数较少，术后随访时间较短，长期的疗效以及副作用仍未跟踪，故无法完全排除统计学偏倚带来的影响，下一步将积累患者数量以及必要时联合多中心进行深入研究。总之，双侧不对称单一节段的交感神经切断术治疗手汗症疗效确切、持久，术后生活质量较术前明显提升。本研究认为术中烧灼交感神经干伴行血管时应非常谨慎，避免出现大出血情况，若术中发现伴行血管非常粗大时，可考虑行双侧不对称节段的交感神经切断术。