肺癌放疗患者跌倒风险评估量表的构建研究

李响 张庆芬 吴茜

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

跌倒是住院患者最常发生的不良事件之一[1]，一旦发生跌倒，轻者可发生软组织挫伤，重者可出现脑出血、骨折，甚至死亡[2]。肿瘤患者因其疾病具有侵袭性、转移性等特点已成为了跌倒的高危人群[3]，有研究[4]表明，在跌倒的肿瘤患者中，肺癌占30.8%，尤其高发。分析原因，与肺癌患者常伴剧烈咳嗽、上腔静脉压迫、胸腔积液等，发生脑血流灌注及氧供应不足引起患者眩晕、平衡能力下降有关。放疗作为肺癌患者的有效治疗手段，在杀灭癌细胞的同时，其照射部位会随着放疗的进行，抑制胸骨造血细胞造血，进而出现贫血、乏力等症状，加大了患者跌倒的风险[5]。同时，由于晚期肺癌患者并发症多、各种治疗方法综合应用等原因，使跌倒风险评估存在假阴性，临床隐患较大。目前，国内大多使用Morse跌倒评估量表来预测跌倒风险，但该量表未将肿瘤相关因素纳入跌倒高危因素中，缺乏针对肺癌放疗患者这一跌倒高危人群的特异性评估[6]，因此临床迫切需要一套能够结合肺癌放疗患者疾病、治疗特点，对患者进行跌倒风险综合全面准确评估的工具。本研究通过文献回顾、跌倒病例回顾分析及医护人员调查等方法进行证据总结，运用德尔菲法构建肺癌放疗患者跌倒风险评估量表，旨在为肺癌放疗患者提供具有针对性的跌倒风险评估工具。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 成立研究小组，组员为从事肺癌放疗专业的护理管理者、专科护士、医院安全组护理管理者共5人。其中，本科学历3人，研究生学历2人。主管护师3人，护师2人。小组成员主要负责文献检索、病例讨论、临床调查、跌倒高危因素的提炼筛选、专家遴选、专家函询问卷的制定、发放、回收，专家意见的汇总与反馈，肺癌放疗患者跌倒风险评估工具的构建等研究工作。

1.2 肺癌放疗患者跌倒风险评估量表的初步构建

1.2.1 文献回顾 以循证理论为指导，小组成员根据研究目的进行中、英文相关文献的检索，计算机检索PubMed、Medline、Web of Science、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方、维普(VIP)等数据库。文献检索年限为近20年，语言为中、英文，国家或地区不限。检索词采用主题词与自由词相结合的方式，检索的关键词包括：肺癌症状、肺癌放疗副反应、肺癌治疗副反应、肺癌跌倒、跌倒高危因素等。文献纳入标准：①有明确的肺癌疾病相关症状；②有明确的肺癌治疗相关副反应；③有具体的跌倒高危因素。排除标准：①会议文献；②无法获取全文的文章。对获取的文献通过NoteExpress软件进行去重，初筛阅读标题和摘要去除不符合要求的文献，二筛精读全文去除对本研究价值小且不符合要求的文献，最终获取符合条件的文献。小组成员根据获取的文献提炼相关指标。

1.2.2 跌倒病例回顾分析 小组成员通过收集跌倒不良事件上报表，对数据进行整理分析，部分数据如实验室检查、药物使用情况、合并症等通过查阅病历资料进行完善。收集的资料包括患者性别、年龄、主要诊断、跌倒地点、跌倒时的活动、药物使用情况等。应用根本原因分析法对每例肺癌放疗跌倒患者进行回顾性分析，通过鱼骨图从“人、机、物、法、环”5个方面分析，确定近端原因，逐步找出每例患者跌倒的根本原因，对跌倒原因进行证据总结。

1.2.3 医护人员调查 对我院放射治疗科临床护士和医师进行访谈，访谈提纲如下：①您认为Morse跌倒评估量表在肺癌放疗患者中的适用性如何？②Morse跌倒评估量表临床应用中存在的问题有哪些？③构建肺癌放疗患者跌倒风险评估工具可借鉴的条目有哪些？④您认为应该增加哪方面的跌倒评估？⑤您认为肺癌放疗患者的跌倒高危因素有哪些？通过分析访谈内容，小组成员进行集中讨论，总结跌倒风险因素。

1.2.4 初拟肺癌放疗患者跌倒风险评估量表条目池 小组成员根据文献回顾、病例讨论及医护人员调查搜集到的相关指标进行证据总结，初步拟定了包括疾病因素、治疗因素、患者因素、照顾者因素4个一级指标、34个二级指标的量表条目池。

1.3 肺癌放疗患者跌倒风险评估量表的构建

1.3.1 编制函询问卷 针对初步形成的各级指标，根据专家函询法的要求，确定专家函询问卷初稿。对4名专家进行预调查，根据专家反馈意见，进行修改整理，最终确定专家函询问卷内容。问卷共分为4部分。①致专家信：介绍研究的目的、方法及填表注意事项；②专家基本信息调查表：包括年龄、职称、职务、学历、工作年限、从事的研究领域等；③专家函询问卷：包括初步拟定的量表各级指标条目，并设置意见栏，留出足够空间供专家对有疑异的条目进行说明、修订或删减、增设；指标的重要性评分采用Likert 5级评分法进行评价，依次分为非常重要、重要、一般重要、不重要、非常不重要5个等级并分别赋值5分、4分、3分、2分、1分。④专家熟悉程度、判断依据的计算方法：专家对函询内容的熟悉程度分为5度，分别为非常熟悉(1.0)、熟悉(0.8)、一般熟悉(0.6)、不太熟悉(0.4)、很不熟悉(0.2)；对问题的判断依据分为实践经验、理论分析、参考文献、直观感觉4个维度，每个维度按照大、中、小不同程度进行赋值，分别为实践经验(0.5、0.4、0.3)、理论分析(0.3、0.2、0.1)、参考文献(0.1、0.1、0.1)、直观感觉(0.1、0.1、0.1)。

1.3.2 遴选函询专家 纳入标准：①自愿参加本研究，并能够配合完成专家函询工作；②本科及以上学历；③副高及以上技术职称；④从事肺癌放疗工作的医生、专科护士、医院跌倒不良事件管理组成员；⑤工作10年及以上。

1.3.3 实施专家函询 本研究采用电子邮件进行问卷的发放和回收。每次函询周期为7天，小组成员通过电话与专家保持沟通联系，函询第1天告知专家已发放问卷、第6天提醒专家及时完成问卷，随时解答专家的疑问。具体步骤如下：①电子邮件发送第1轮函询问卷至各专家，由专家完成并通过电子邮件发回。②小组成员对收回的问卷进行整理、汇总，将问卷结果进行分析、修改并形成第2轮函询问卷。③电子邮件发送第2轮函询问卷至各位专家再发回。2轮专家函询后，专家意见出现较好集中趋势，函询停止。最终形成了肺癌放疗患者跌倒风险评估量表。

1.3.4 条目筛选标准 对2轮函询结果进行统计，保留重要性评分均数＞3.5分且变异系数＜0.3的条目，并结合专家对各项指标提出的具体意见，经研究小组讨论后对指标进行筛选，选择率在80%以上的指标予以保留（选择率=选择此指标的专家人数/回复问卷的专家人数）。专家的权威程度用权威系数表示，权威系数=（熟悉程度+判断依据）/2。权威系数值越高说明专家权威性越高，对所研究内容的把握度越大[7]；一般认为专家权威程度≥0.7为可接受信度，＞0.8表示可信度较高[8]。专家意见的协调程度用变异系数和肯德尔协调系数表示，变异系数表示专家对每一个指标意见的一致性，变异系数为标准差与平均数的比值，一般＜0.3，数值越小表示一致性越好；而肯德尔协调系数表示专家对所有指标意见的一致性，数值为0～1，取值越大表示专家协调程度越高[9]。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行处理和分析，计算各指标重要性评分、变异系数、满分率。专家积极性以有效问卷回收率表示；专家的权威程度以专家权威系数表示；专家意见协调程度以变异系数和肯德尔协调系数表示；采用层次分析法确定每个条目的权重系数，应用Yaahp V0.6.0软件组建层次结构模型，对专家函询结果进行指标权重计算，确定每个指标的权重。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家基本情况 本研究共纳入22名专家参与函询，其中从事肺癌放疗工作的医生5名，医院跌倒不良事件管理组成员7名，肺癌放疗专业专科护士10名。年龄33～58岁，平均（43.3±5.4）岁；工作年限10～37年，平均（15.1±3.4）年；学历分布：博士研究生4名、硕士研究生6名、本科12名；职称：正高9名、副高13名。

2.2 专家积极性 专家的积极系数即专家函询问卷的有效回收率。本研究共纳入专家22名，经过了2轮专家函询。第1轮回收问卷22份，有效问卷22份，回收有效率为100%；第2轮发放问卷22份，1名专家未在规定时间内回复，回收问卷21份，其中有1名专家问卷中因指标值出现了2项空项而被剔除，有效问卷20份，回收有效率95.2%。说明参与本研究的专家积极性和关注度较高。

2.3 专家权威程度 两轮专家权威系数均在0.8以上，具有较高的权威性。见表1。

表1 专家权威系数

2.4 专家意见协调程度 本研究中2轮协调系数分别为0.335、0.458，协调系数经检验后均有统计学意义（P＜0.001），且第2轮的协调系数相比较第1轮有所提高，说明专家对各条目的意见趋于一致，意见协调性好。见表2。

表2 专家意见协调程度及显著性检验

2.5 肺癌放疗患者跌倒风险评估量表的确定 本研究初步形成的肺癌放疗患者跌倒风险评估量表包括疾病因素、治疗因素、患者因素、照顾者因素4个一级指标、34个二级指标。在第1轮专家函询过程中，3名专家提出护士作为跌倒预防安全管理中的直接参与者和实施者，在跌倒风险管理中扮演着重要角色，建议增加一级指标“护士因素”，经查阅相关文献，将“健康教育力度不够”“环境管理不到位”2个指标纳入“护士因素”中。2名专家提出肺癌患者常伴随“抗利尿激素分泌综合征”“异位胰岛素分泌”“异位甲状旁腺激素分泌”等症状，进而出现低钠血症、低血糖症、高血钙症，使患者跌倒风险加大，应将其纳入“疾病因素”中，小组成员经查阅文献后采纳该意见。3名专家提出肺癌肝转移出现肝性脑病、意识障碍、行为失常等症状常使患者发生跌倒，建议在“疾病因素”中增设二级指标“肝转移”，小组成员查阅相关文献并讨论后采纳该意见。4名专家提出肺癌晚期患者联合免疫治疗时，常出现“免疫相关性内分泌疾病”“免疫性肺炎”“免疫相关肝脏毒性”，使患者出现甲减、疲乏无力、高热、咳嗽、腹水、下肢水肿等症状，应将其纳入“治疗因素”中，小组成员经查阅文献后采纳该意见。针对未同时满足重要性评分均值＞3.5分、变异系数＜0.3的条目(患者体位管理不当、护士人力资源紧缺、抗心律失常药物、糖皮质激素、神经系统病变)，经研究小组讨论后给予删除；建议修改条目如下：年龄修改为≥65岁。Barthel评分修改为41～60分，中度依赖。将“家属认为病情稳定，无需陪伴”“家庭不和谐，无人陪伴”“经济原因，无法陪伴”合并改为“无人陪伴”。小组成员对专家意见进行修订后进行第2轮专家函询，第2轮专家函询后，每个条目的重要性评分均值＞3.5分且变异系数＜0.3，条目未做修改，说明专家咨询意见趋于一致，结束函询。最终确定了涵盖5个一级指标、36个二级指标的肺癌放疗患者跌倒风险评估量表。量表各级指标内容及专家函询结果见表3。

表3 肺癌放疗患者跌倒风险评估量表指标函询结果

3 讨论

3.1 构建肺癌放疗患者跌倒风险评估量表的科学性 本研究在肺癌放疗患者跌倒风险评估量表的构建上主要分为4个步骤：①成立研究小组。人员配备层次结构合理，并在科室负责人带领下进行肺癌放疗患者跌倒风险评估量表的构建，确保研究的各项工作能够准确、高效的完成。②循证护理是指护理人员在计划护理活动过程中，审慎地、明确地将目前最佳研究证据、自身临床经验与患者需求相结合，做出护理决策的过程[10]；本研究通过科学检索文献，运用最新科学结论指导护理人员进行护理决策，有助于提高护理实践的科学性、严谨性及有效性。③病历讨论及临床调查。科学的研究方案需要结合临床实践来设计，本研究通过对临床跌倒案例进行原因分析，并对医护人员进行访谈，调查现存跌倒评估工具使用中存在的问题及临床实际工作需求，确保构建的跌倒评估工具能够满足临床所需。④德尔菲专家函询法是通过该领域权威指导者的专业理论知识及丰富临床经验对评估表各个条目进行评价、筛选并判断其重要性[11]。本研究选择了从事肺癌放疗专业的医生、肺癌放疗专业专科护士、医院跌倒不良事件管理组成员作为函询专家，入选专家对于肺癌放疗患者疾病、治疗及跌倒相关知识均非常熟悉，2轮函询专家均具有较高的积极性和权威程度，确保了专家函询的高质量完成。2轮函询结束后专家意见具有较一致的协调程度，说明本研究最终形成的肺癌放疗患者跌倒风险评估量表是科学合理的。

3.2 构建肺癌放疗患者跌倒风险评估量表的重要性 癌症患者是跌倒高发人群，Stone等[12]研究显示，在跌倒的肿瘤患者中，肺癌、食管癌、盆腔恶性肿瘤患者所占比例较大，其中肺癌占30.8%。晚期肺癌患者由于疾病复杂、各种治疗方法的综合应用使其存在多项跌倒高危因素，其跌倒风险评估具有隐匿性，临床隐患较大。目前，国内大多使用Morse跌倒评估量表来预测跌倒的发生，但此跌倒评估量表仍然不能完全准确地对患者进行跌倒风险评估，原因是其工具尚不能涵盖发生跌倒的所有危险因素。Masud等[13]发现，跌倒的高危因素多达400多个，跌倒风险评估量表不可能涵盖所有的危险因素，到目前为止还未找到可包括所有跌倒危险因素、适用于所有人群的评估工具[14]。有学者认为，不同的跌倒评估工具都有其局限性和适应人群[15]。因此，研制具有肺癌放疗患者疾病特异性、敏感性的跌倒评估工具对预防跌倒非常重要。本研究构建具有专科特色的肺癌放疗患者跌倒风险评估量表对于预防患者跌倒具有重要意义。

3.3 构建肺癌放疗患者跌倒风险评估量表的全面性 本研究构建的肺癌放疗患者跌倒风险评估量表条目包括5个维度：疾病因素、治疗因素、护士因素、患者因素、照顾者因素。①疾病因素：肺癌患者常伴剧烈咳嗽、胸闷、气促、上腔静脉压迫、胸腔积液,从而发生脑血流灌注及氧供应不足引起患者眩晕、平衡能力下降,同时肺癌脑转移可引起头痛、视神经水肿、定向力改变，肺癌肝转移可出现肝性脑病、意识障碍，肺癌骨转移导致截瘫、肌力减退、步态不稳[16]，肺癌副瘤综合征可引起患者低钠、低血糖、乏力、骨质疏松等症状[17]，进而使患者存在多项跌倒高危因素。②治疗因素：肺癌放疗患者由于其放射部位为胸部，胸骨是骨髓造血的主要部位，胸部放疗抑制了胸骨造血细胞造血,使氧合血红蛋白减少，脑部供氧供血不足，改变体位时，增加了跌倒风险。放疗的进行还使患者出现不同程度的放射性食管炎，导致咽部疼痛，进食量减少，出现营养不良或低血糖，同样增加跌倒风险[18]。同时，肺癌放疗患者常同步化疗、免疫治疗、靶向治疗，可出现疲乏、恶心、呕吐、腹泻、体位性低血压等症状[19-22]，更增加了肺癌患者跌倒的风险。③护士因素：预防患者跌倒是医院内患者安全管理目标之一[23]。护士作为患者跌倒预防安全管理中的直接参与者和实施者，她们在患者的健康教育以及跌倒防护措施的执行上起着至关重要的作用。④患者及照顾者因素：患者跌倒的发生受多种因素的影响，是生理、心理、环境和社会等因素综合作用的结果[24]。不少患者存在着高龄、自理能力差、文化程度低，对健康教育知识不理解、依从性差等问题，同时照顾者认为患者多次住院、习以为常，没有提起足够的重视，致使患者跌倒隐患加大。本研究构建肺癌放疗患者跌倒风险评估量表涉及患者疾病进程、各种治疗方式，并涵盖医务人员、患者、照顾者因素，具有全面性。

4 小结

综上所述，本研究以循证理论为指导，通过文献回顾、跌倒病历回顾分析、医护调查并结合肺癌放疗患者的专科特点，采用德尔菲法构建肺癌放疗患者跌倒风险评估量表，其风险因素科学、系统、全面，下一步研究的重点是将此量表应用于临床，对该评估工具的信度、效度及临床适用性进行验证，以便推广使用。