早产儿基因缺失致致死性呼吸窘迫综合征1例

吴竞潮，林丹霞，许伟鹏，韩莎莎，柳国胜

(暨南大学附属第一医院 新生儿科，广东 广州 510632)

肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)相关蛋白缺乏是新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)最为严重且罕见的病因之一，是由于编码PS相关蛋白的SFTPA1、SFTPA2、SFTPB、SFTPC、SFTPD等基因突变或某些缺陷，使其表达的蛋白功能障碍，导致PS功能缺陷，不能发挥作用，从而引发RDS[1]。该病前期临床表现与早产、感染、剖宫产、妊娠糖尿病及围生期窒息等常见因素所致的RDS相似，主要表现为进行性加重的呼吸窘迫，因此容易误诊或漏诊。现回顾分析暨南大学附属第一医院收治的1例因基因大片段缺失导致先天性PS相关蛋白缺乏及RDS的早产儿的临床资料，报道如下。

1 病例资料

1.1 出生情况患儿男，因“胎龄30+5周，出生体质量1.3 kg，生后25 min”入院。孕2产1，出生前胎心最低为每分钟70次，持续2 min，自行恢复，因“宫内窘迫”剖宫产出生，羊水清，脐带极度扭转(约100圈)，胎膜、胎盘无异常。出生时无哭声，肤色青紫，四肢松软，经皮血氧饱和度约为55%，立即进行保暖、清理呼吸道、刺激足底等处理，患儿仍无哭声，胸廓未见起伏，肤色仍青紫，听诊心率低于每分钟60次，进行气管插管连接复苏囊正压通气联合胸外按压复苏，30 s后心率上升至每分钟70～80次，心率和血氧饱和度逐渐上升至正常，出生后1、5、10 min Apgar评分分别为5、7、8分，于气管插管状态下转入新生儿重症监护室。产妇孕期规律产检，结果均正常，剖宫产前曾接受2次地塞米松注射治疗以促胎肺成熟，父母非近亲结婚，否认家族遗传病史。

1.2 入院查体体温36.8 ℃，呼吸每分钟60次，脉搏每分钟121次，血压54/30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，体质量1.3 kg(第25百分位[2])，身长42 cm(第90百分位[2])，头围26 cm(第25百分位[2])。全身皮肤红润，未见出血点或瘀斑，毛细血管再充盈时间为3.5 s，四肢末端温暖，股动脉搏动正常，双肺呼吸音粗，可闻及粗湿啰音，心音有力，未闻及病理性杂音，余查体无异常。

1.3 入院辅助检查白细胞计数19.73×109L-1，中性粒细胞百分比81.02%，血细胞比容67.33%，血红蛋白212.50 g·L-1，血小板计数86.00×109L-1，C反应蛋白0.50 mg·L-1，降钙素原0.22 μg·L-1。血气分析显示：pH值7.219，二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)55.13 mmHg，氧分压(partial pressure of oxygen，PO2)66.88 mmHg，乳酸2.88 mmol·L-1，剩余碱-6.5 mmol·L-1，缓冲碱-5.7 mmol·L-1，标准碳酸氢盐19.2 mmol·L-1。凝血功能：凝血酶原时间16.5 s，活化部分凝血活酶时间>180 s，国际标准化比值1.36，D-二聚体定量9 410 μg·L-1，纤维蛋白降解产物23.49 mg ·L-1，纤维蛋白原0.98 g·L-1。胸片见图1。

1.4 治疗及病情变化入院后立即予呼吸机同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)模式辅助通气，初始参数设置为：吸气峰压(peak inspiratory pressure，PIP)20 mmH2O(1 mmH2O=9.806 Pa)，呼气末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)6 mmH2O，吸气时间0.5 s，呼吸频率每分钟50次，吸氧分数(fraction of inspire O2，FiO2)100%。患儿呼吸困难呈进行性加重，血氧饱和度不能维持在正常范围内，呼吸机参数逐渐上调，胸片提示Ⅳ级RDS(图1)。生后2 h在SIMV模式辅助通气(PIP调至30 mmH2O)下血氧饱和度不能维持，气管插管连接复苏囊加压给氧，血氧饱和度维持在80%～85%，于气管内滴入猪肺磷脂注射液240 mg后，呼吸困难症状未见明显缓解，血氧饱和度仍难以维持正常，生后3.5 h呼吸机参数设置为SIMV模式，PIP 40 mmH2O，PEEP 6 mmH2O，吸气时间0.4 s，呼吸频率每分钟50次，FiO2100%，再次给予猪肺磷脂注射液360 mg，呼吸困难较前好转，呼吸机参数可调整至PIP 30 mmH2O、PEEP 7 mmH2O、吸气时间0.4 s、呼吸频率每分钟50次、FiO260%，但5 h后患儿症状再次加重，再次上调呼吸机参数并给予猪肺磷脂注射液治疗后患儿症状稍有好转，呼吸机参数可暂时下调，但短时间内症状再次加重，如此反复，生后约37 h内共使用5次猪肺磷脂注射液，PS治疗后多次复查胸片未见明显好转，胸片变化见图1。同时进行了抗感染、扩容、西地那非降低肺动脉压等治疗，患儿未出现发热、感染性休克等症状，主要表现为外源性PS依赖的呼吸窘迫，在排除严重肺部感染、肺出血、败血症等引起RDS的常见原因后，考虑PS相关蛋白缺陷导致RDS的可能性大，征得家属同意后，完善患儿全外显子检测，结果示chr10:80763309-88213598区域疑似缺失，其中包括的基因可见图2，与RDS有关的基因有包括SFTPA1、SFTPA2、SFTPD。因患儿症状无明显改善，生后第6天家属签字要求放弃治疗，患儿当天宣告临床死亡。

A.生后3 h，双肺透亮度明显降低，呈片状密度增高影，双侧肺门影、心影被掩盖，显示不清，双侧膈面及肋膈角显示不清，考虑新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)；B.生后5 h，首剂PS应用后3 h，胸片表现较前好转，双肺透亮度增加；C.生后12 h，第3剂PS应用后2 h，右肺病变较前稍减少，左肺病变较前增多；D.生后24 h，第4剂PS应用后1 h，双肺透亮度低，所见大致同前；E.生后51 h，第5剂PS应用后15 h，双肺透亮度低，可见多发片状密度增高影，左肺为著，双肺渗出病变较前稍减少；F.生后79 h，第5剂PS应用后43 h，双侧肺野透亮度降低，可见片状密度增高影，双侧肺门影被掩盖，显示不清。

图B为图A圆圈部分放大，圈内示chr10:80763309-88213598区域疑似杂合缺失。

2 讨论

RDS最常见的原因是PS缺乏，导致肺顺应性下降，进而引起肺萎缩，临床上主要表现为进行性加重的呼吸窘迫，是新生儿入住重症监护室和死亡的重要原因[3]。由于早产、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)和PS相关蛋白异常所致的呼吸窘迫在病程初期症状基本一致，患儿主要表现为进行性呼吸窘迫，X线片均表现为不同程度的透光度下降，临床上不易鉴别。早产引起的新生儿RDS在补充外源性PS后，呼吸窘迫症状能够迅速、持续、完全缓解。ARDS则是由严重原发疾病引起的肺部急性炎症反应，以顽固性低氧血症、呼吸窘迫、肺顺应性下降为主要临床特征，针对病因的治疗联合外源性PS替代治疗往往能有效缓解呼吸系统症状。PS蛋白缺陷所致RDS是RDS的一种罕见类型，是由遗传缺陷引起，患儿通常在出生后数小时出现严重的呼吸困难，进行性加重，表现为重症呼吸衰竭，对外源性PS治疗具有强依赖性，经外源性PS替代治疗后短时间内(通常2～3 h)临床表现改善，但5～6 h后临床症状再次加重，病情反复，预后差，患儿多于数天内死亡[1]。不同原因造成的RDS临床表现相似，不易鉴别诊断，临床上需提高警惕。

与PS蛋白缺陷所致RDS有关的基因包括SFTPA1、SFTPA2、SFTPB、SFTPC、SFTPD(SFTPA1、SFTPA2编码表面活性物质相关蛋白A，SFTPB、SFTPC、SFTPD分别编码表面活性物质相关蛋白B、C、D)、ABCA3(对PS的转运和分泌至关重要)和NKX2(一种转录因子，调节PS相关蛋白的表达)[4]。ABCA3基因突变最常见，其错义突变可通过破坏细胞内ABCA3蛋白的定位以及脂质转运影响PS稳态进而造成RDS以及肺间质疾病[5]。本例患儿因chr10:80763309-88213598区域疑似杂合缺失造成了SFTPA1、SFTPA2和SFTPD基因的缺失，造成PS蛋白缺陷和RDS。

表面活性物质相关蛋白A(surfactant-associated protein A，SP-A)是高度糖基化的亲水性蛋白，由位于10号染色体(10p22.3)上的两个基因SFTPA1和SFTPA2编码[6]。表面活性物质相关蛋白D(surfactant-associated protein D，SP-D)是钙依赖性凝集素(集合素)胶原亚家族成员，其编码基因SFTPD的单核苷酸多态性与感染性肺部疾病存在强相关性。多个研究小组发现SP-A和SP-D可作为具有炎症调节作用的蛋白，通过启动宿主防御反应、增强炎症和适应性免疫[7]，帮助肺在遭受损伤或炎性刺激时维持正常的组织稳态。SP-A、SP-D缺乏时，呼吸系统表现出更高的易感性，表面活性物质稳态和肺泡细胞形态也有显著异常，引起肺泡细胞因子或生长因子环境的改变，使肺泡腔内表面活性物质脂质和载脂蛋白逐渐积聚，对PS的稳态产生巨大影响，进而严重影响肺部气体交换，导致呼吸窘迫[8-15]。因此，SFTPA1、SFTPA2和SFTPD基因缺失会影响PS的分泌及功能，导致患儿肺部出现持续严重的渗出，影响肺通气、换气功能，导致本例患儿经外源性PS治疗后效果不理想，肺部渗出及肺泡萎陷无明显改善，最终发生难治性呼吸窘迫。

临床上早产儿因基因异常引起PS缺乏导致呼吸窘迫时，易被误认为是早产所致，从而造成误诊或漏诊，临床需提高警惕。基因异常所致的呼吸窘迫在临床上罕见，唯一的根治方法是肺移植，肺移植前需要长期不断补充外源性PS及机械通气或体外膜肺改善症状，治疗难度大，同时也大大增加家庭经济负担。临床出现以下情况可考虑行基因检测：(1)足月新生儿(妊娠>36周)患有原因不明、进展迅速或对常规治疗无效的呼吸窘迫；(2)有慢性呼吸道症状、肺部发育不良以及PS蛋白功能障碍综合征家族史；(3)有慢性间质性肺疾病或肺功能测试表明有限制性肺部疾病但病因不明；(4)高分辨率CT扫描显示全肺弥漫性病变；(5)电镜下有肺泡蛋白沉积症或板层小体异常或缺失[16]。此外，肺部活检显示肺泡蛋白沉积症、板层小体缺乏或分泌物检测提示PS相关蛋白缺乏时也应当行基因检测[17]。

虽然该病例最终经基因检测确诊，但其诊疗方面仍有不足之处。基因检测除了能提供明确的诊断外，还能提供遗传学参考，因此应尽量完善父母双方的基因检测，查找患儿缺陷基因的来源，为父母下一次的妊娠提供遗传学指导，但此病例父母拒绝接受检测，故未能实行。另外，还可完善相关实验，如呼吸道分泌物PS相关蛋白的免疫组化检查，以明确基因表达水平。

基因异常所致PS缺乏是一种严重的呼吸系统疾病，会导致患儿出现严重的呼吸窘迫，危及患儿生命。因此，临床上对于难治性呼吸窘迫，应尽早识别，及时完善有针对性的基因以及相关实验室检查，以避免误诊或漏诊。