张锡纯运用当归经验探析

郭甘霖 牛坤旭 马天越 寇秋爱（指导）

中国中医科学院西苑医院 北京 100091

当归，首载于《神农本草经》，有云：“主咳逆上气，温疟，寒热，洗在皮肤中。妇人漏下绝子，诸恶创疡金创。”[1]24其味甘、辛，性温，后世常言其功效为补血活血、调经止痛、润肠通便。张锡纯是我国近代著名的中医学家，精研医理，师古不泥，临证经验丰富，对于当归的应用也有着独特的体会，并扩大了当归的应用范围。穆超超等[2]对张氏著作《医学衷中参西录》中药物的使用进行了数据挖掘，发现当归在书中使用的频次居第6位，可见当归为张氏常用药物之一。现将本书中使用当归的功效主治、用法用量、配伍组方浅析如下，以供借鉴。

1 功效主治

1.1 活血理气，祛风开痹 张氏[3]72言当归“为生血活血之主药，而又能宣通气分，使气血各有所归”，又言“归、芎兼理气分”[3]822，可见当归除可活血化瘀外，亦有理气之功效，对于气血瘀滞不通所致肢体各处疼痛、癥瘕积聚、妇女月经不调，皆有效验。此外，当归活血之功效还可用于治疗内外中风。张氏[3]72云：“其表散之力虽微，而颇善祛风，因风着人体恒致血痹，血活痹开，而风自去也。”又因当归味辛而温，其力可外达肌表，故由于风袭经络所致的肢体麻木、偏枯痿废可用当归活血以祛风。郑曙琴等[4]在《普济方》数据库管理系统中以“当归”为关键词进行检索，发现有534则方剂将其用于治疗中风，可见当归活血祛风疗效确切。又因当归兼具补血之功，而“产后之发搐，半由于受风，半由于血虚（血虚不能荣筋）”[3]72，故张氏认为其治疗女子产后受风发搐有独特优势。当归既可活血以祛风，又可生血以补虚，因此张氏在治疗此证时恒重用当归一两，少佐散风之品，皆可随手奏效。

1.2 补血养阴，助孕下乳 当归气香液浓，为补血之良药。张氏[3]72认为：（当归）“能补益脾血，使人肌肤华泽……举凡血虚血枯，阴分亏损之证，皆宜用之。”《景岳全书·本草正》言当归：“能养营养血，补气生精，安五脏，强形体，益神志，凡有形虚损之病，无所不宜。”[5]可见当归可治疗诸多阴血亏损之证。张氏[3]72还认为：“当归能生血即能滋阴，能滋阴即能退热也。”故当归之性虽温，却能治疗血虚有热者。此外，当归亦具有助孕、下乳之功效。张氏[3]497认为：“人之血海，其名曰冲……在女子，则冲与血室实为受胎之处。”凡人素无他病而长期不孕者，“大抵因相火虚衰，以致冲不温暖者居多”[3]497。当归可补血以充血海，又可温通冲脉，故可治疗妇人血海虚寒所致的不孕。当归还可治疗妇人由于血虚所致的产后乳少。《赤水玄珠》云：“夫血者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，男子化而为精，女子上为乳汁，下为经水。”[6]可见血乳同源，当归补血之效亦能促生乳汁，张锡纯所拟之滋乳汤即用当归生血以下乳。

1.3 质润性滑，通便催产 因当归质润而性滑，故张氏[3]72言其“能润大便，兼能利小便”，可治疗小便不利、大便不通等。又因当归性滑而兼有补血之功，故与重坠之赭石配伍可治疗产难。《医学衷中参西录》中有云：“至于当归之滑润，原为利产良药，与赭石同用，其滑润之力亦愈增也。”[3]504

1.4 引血归位，止血宁血 张氏[3]72言当归“活血兼能止血”，且能“使气血各有所归”，故应用得当亦能止血。醋炒可使其气降，故可用于治疗吐血衄血；酒炒可使其气升，可用于治疗二便下血。如书中治王鄂庭之小便溺血，用黄酒煮当归一两饮之而愈。书中还引用傅青主治老妇血崩之法，用黄芪、当归（酒洗）各一两，桑叶十四片，煎汤送服三七细末三钱，二剂血止，四剂不再发。治少年妇女亦效。张氏曾治一人，年四十余，得溺血证，用当归一两酒煮饮之而愈。在《普济方》数据库管理系统中检索当归，有416则方剂用于治疗诸多出血证（吐血、鼻衄、小便出血等）[4]，可见当归止血之功用亦显著。

1.5 养阴润肺，止咳平喘 张氏[3]72认为当归“内润脏腑，外达肌表，能润肺金之燥，故《本经》谓其主咳逆上气”。当归功善补血，津血同源，血可生津，当肺失濡润而咳喘短气时，当归亦可润肺止咳；若肝火炽盛，反侮肺金，当归可补充肝之阴血，柔肝缓急，平息木火，肺金不受火刑，咳喘自止。现代有医家认为当归通过补血、养阴、生津等功效使阴血津液充足，又可和血而降气、畅血而行气，肺气宣发肃降不失其常，则咳喘自宁，并且认为当归对于阴虚哮喘更有效[7]。

1.6 甘以缓急，和血止痛 张氏认为当归之味甘胜于辛，故可缓急止痛。《黄帝内经》云：“肝苦急，急食甘以缓之。”当归味甘，又可补益肝血，可治疗肝之气化紊乱或肝血不充所致的拘急疼痛。由于当归性温兼能补血活血，故对于血虚血瘀所致的诸痛证亦有效验。如“答月影女士问疼经治法”中，使用当归一两加温通活血之药治疗血海虚寒之疼经。现代药理研究发现，当归挥发油具有良好的解热、镇痛、抗炎作用，这可能与其能抑制环氧化物酶的活性，从而抑制前列腺素的释放有关[8]。

2 用法用量

2.1 用法 《医学衷中参西录》中所用当归皆言“当归”或“当归身”，未提及当归尾的应用。张氏将当归广泛用于汤剂、丸剂、散剂。用于散剂时，由于当归质润，故将当归用纸裹置炉旁候干轧细；将当归用于止血时，使用醋炒或酒炒。因当归之味辛可宣通气分，又可润肠通便，故“虚劳多汗、大便滑泻者，皆禁用”[3]72。

2.2 用量 《医学衷中参西录》中当归的用量为二钱到一两，折合现代用量约6～30g，以三钱（9g）、五钱（15g）居多。 见表1。

表1 应用当归的方剂及用量

3 创新古方

3.1 加味黄芪五物汤 在黄芪桂枝五物汤基础上去大枣，加当归、白术、秦艽、陈皮，可治周身关节皆痛或但四肢作痛之历节风证。当归可活血以祛风，白术可除风寒湿痹[1]5，秦艽为散风之润药，祛风而不伤血，陈皮之筋络似脉络、棕眼似毛孔，可引肌肉经络之风达皮肤由毛孔而出，如此变通则祛风之效增强，祛邪而不伤正。

3.2 加味玉屏风散 在玉屏风散基础上加当归、桂枝活血以祛风，黄蜡、白矾以固护膜原，增强祛风与防风之力，可治破伤后预防中风，或已中风而瘛瘲，或因伤后房事不节以致中风。

4 创制新方

张锡纯运用当归创制了诸多新方，在此仅择代表方剂论述。

4.1 活络效灵丹 方用当归（五钱）、丹参（五钱）、生明乳香（五钱）、生明没药（五钱），治疗气血凝滞、痃癖癥瘕、心腹疼痛、腿疼臂疼、内外疮疡，及一切脏腑积聚、经络湮瘀。方中当归活血兼能理气，配合活血化瘀之丹参、乳香、没药，“于流通气血之中，大具融化气血之力”[3]346，药物少而精，临床应用范围广泛。

4.2 和血熄风汤 方用当归（一两）、生黄芪（六钱）、真阿胶（不炒四钱）、防风（三钱）、荆芥（三钱）、川芎（三钱）、生杭芍（二钱）、红花（一钱）、生桃仁（带皮尖钱半捣），治疗产后受风发搐。方中重用当归活血以祛风，又可补产后之血虚，配合黄芪补气固表，虽治产后受风，实以补助气血为主，盖补正气即所以逐邪气，配合余药补血活血、祛风通络，攻补兼施。

4.3 寒淋汤 方用生山药（一两）、当归（三钱）、小茴香（炒捣二钱）、生杭芍（二钱）、椒目（炒捣二钱），治疗寒淋。当归性温，又可润滑以利小便，配合生山药、生杭芍补益阴液，小茴香、椒目温暖下焦，可治疗寒凉收引所致小便不利。

4.4 大顺汤 方用当归（一两）、野党参（一两）、生赭石（轧细二两），治疗产难，必胎衣破后，小儿头至产门者才可服之。当归、野党参可补助气血，当归性滑润，配合重坠之赭石，使力能下行，以成催生开交骨之功。

4.5 干颓汤 方用生黄芪（五两，去渣重煎）、当归（一两）、干枸杞果（一两）、山萸肉（一两）、生明乳香（三钱）、生明没药（三钱）、鹿角胶（捣碎六钱），治疗肢体痿废或偏枯，脉象极微细无力者。方中重用黄芪以补胸中大气，使血液可随气上升至脑中；当归补血活血，又可濡润黄芪不使其燥热；山萸肉、枸杞补益肝肾、充盈督脉，乳香、没药开血痹，流通痿废者久瘀之经络；鹿角胶善补脑髓，合用之可使身体逐渐强壮，活动自如。

5 灵活配伍

5.1 当归配伍黄芪 当归善补血，黄芪善补气，二者共用为古方之当归补血汤。黄芪大补脾肺之气，气旺血自生，与补血之当归同用可大补气血，黄芪得当归之濡润亦不至太过温燥，二者同用可治疗劳伤血虚、外伤大出血、血虚发热等。对于风寒侵入经络，行于肌肉之间，以致麻木不仁，肢体关节不利，或产后受风发搐者，黄芪可“升补胸中大气以通于卫气，自能逐风外出”[3]349，当归可活血以祛风，二者同用，共奏驱风逐邪之效。张氏认为黄芪善补肝气，“肝属木而应春令，其气温而性喜调达，黄芪性温而升之以补肝，原有同气相求之妙用”[3]33，当归善补肝血，二者合用可补肝之气血，治疗肝气虚弱不能调达、肝血亏虚不能充盈等。

5.2 当归配伍乳香、没药 当归可补血活血兼能理气，乳香、没药善活血化瘀通络，三者合用可通调气血，治疗气血亏虚，流通不畅，经脉郁滞之疼痛、麻木甚至偏枯痿废。对于肝气郁结不舒者，三者合用还可疏通肝血以解郁，有云：“当归与乳香、没药同用，养肝即以调肝，而肝气之郁者可化。”[3]509

5.3 当归配伍芍药 张氏[3]74认为芍药“能收敛上焦浮越之热下行自小便泻出，为阴虚有热小便不利之要药”，当归可润滑以利小便，二者同用可治疗小便不利、癃闭等；当归补血兼能理气，芍药滋阴兼可养血，二者同用可治疗温病耗灼阴血或久病不愈所致的阴虚血亏。对于肝体木硬者（现代医学之肝硬化），张氏亦用二者补血柔肝，肝血充沛则变硬之区域可和缓而变柔；当归与芍药同用还可缓肝木之急以止痛，如当归芍药散可治疗妇人腹中诸疼痛。

6 张氏验案摘录

“陈锡周，年六旬，因操劳过度，得胁下作疼病。其疼或在左胁，或在右胁，或有时两胁皆疼，医者治以平肝、疏肝、柔肝之法皆不效。迁延年余，病势浸增，疼剧之时，觉精神昏聩。其脉左部微细，按之即无，右脉似近和平，其搏动之力略失于弱。处方：生箭芪五钱、生杭芍四钱、玄参四钱、当归三钱、滴乳香炒三钱、生明没药三钱、生麦芽三钱、川芎二钱、甘草钱半……连服四剂，胁疼愈强半……脉象左部重按有根，右脉亦较前有力……将药连服十剂，身体浸觉健壮。”[3]1095

按：张氏临证注重脉诊，患者左脉微细，加之胁部为肝经所过，当为肝气虚弱不能调达导致胁部疼痛，肝居于右而其气化在左，肝气郁于所行之地则左胁疼痛，郁于所居之地则右胁疼痛，当以补益肝气为主，而以升肝化郁之药辅之。张氏认为黄芪为补肝之主药，恐其性燥助肝火，以芍药、玄参之滋阴凉润者济之，乳香、没药活血通经，川芎、麦芽疏肝解郁。当归与黄芪配伍可气血双补，与乳、没配伍可加强通经活络之力，与川芎、麦芽配伍可舒达肝之郁结，与甘草配伍可缓急止痛，数药并举，效如桴鼓。

7 临床验案

笔者有幸随诊于寇秋爱主任医师，发现当归在风湿免疫科多种疾病的治疗中发挥着重要作用，其活血通经、宣通气分、祛风开痹、缓急止痛之功效可用于治疗类风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎等多种风湿免疫病，或西医不能明确诊断而属于中医之痹证范畴者。现摘录一则验案于下。

刘某，男性，40岁，2019年12月12日初诊。主诉：右髋关节冷痛、左下肢间断胀痛2年，加重1周。现病史：患者2年前曾在工地潮湿处居住，渐出现右髋关节冷痛，左下肢间断胀痛，雨天明显，未就医。1周前因吹空调症状加重，就诊于西苑医院风湿免疫科门诊。查抗环瓜氨酸肽抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibody，A-CCP）阴性，抗核周因子（antiperinuclear factor，APF）阴性，抗角蛋白抗体（antikeratin antibody，AKA）阴性，类风湿因子（rheumatoid factor，RF）15U·mL-1，超敏C反应蛋白（hypersensitive C reactive protein，hsCRP）2.55mg·L-1， 抗链球菌溶血素O（antistreptolysin O，ASO）50U·mL-1， 红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）19mm/h。刻下症见：右髋关节发凉，隐痛，左下肢发胀，左臀部久坐则麻木，乏力，畏寒，纳眠可，大便偏稀，小便正常，舌淡胖苔白，舌下瘀斑。诊断：痹病（寒湿痹阻证）；治法：活血祛风、通络止痛。处方：当归15g，生黄芪30g，赤芍15g，桂枝10g，细辛3g，生甘草10g，通草10g，防风10g，羌活10g，川芎10g，川牛膝30g，姜黄10g，薏苡仁30g，天山雪莲6g。共14剂，每日一剂，水煎服。

2019年12月26日二诊。右髋关节冷痛减轻，久坐左臀部已不麻木，仍有左下肢发胀，乏力、畏寒减轻。纳眠可，二便调。上方加制川乌6g，改当归20g，继服14剂，用法同前。

2020年1月9日三诊。自觉右髋关节冷痛减轻80%，左下肢胀痛不明显，身体较前有力，畏寒减轻。上方继服14剂，后患者未再复诊。

按：患者久居潮湿阴冷之处，寒湿之邪入体，渐出现关节冷痛。《儒门事亲》曰：“此疾之作……或濒水之地，劳力之人，辛苦失度，触冒风雨，寝处津湿，痹从外入。”[9]寒邪夹湿，留滞经络之中，阻滞气血，不通则痛、胀。《素问·痹论篇》云：“其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。”《金匮要略》亦云：“血痹……外证身体不仁，如风痹状。”经脉不通，营卫之气不行，肌肤失养，发为不仁，故左臀部久坐则麻木。寇师以活血祛风、通络止痛为法，以自拟养血温通汤加减。其中当归活血祛风、通经止痛，配伍生黄芪补气，桂枝、细辛、通草、天山雪莲、制川乌温通经脉，防风、羌活祛风逐邪，赤芍、川芎、川牛膝、姜黄活血通经，薏苡仁祛湿除痹，诸药合用，效如桴鼓。