童光东教授基于“肝郁络阻”论治胆胀经验*

王宇新 童光东 邢宇锋 唐海鸿 赖剑萍

1.广州中医药大学第四临床医学院 (广东 深圳，518033) 2.深圳市中医院肝病科

胆胀是以右胁胀闷疼痛反复发作为主要临床表现的一种常见疾病，多伴有脘腹胀满、恶心口苦、反酸嗳气等症状。现代医学所称的慢性胆囊炎、慢性胆管炎、胆石症以及胆囊息肉样变等胆系疾病的临床表现与胆胀相似。随着生活方式的改变和工作压力的增大，现如今胆胀的发病率呈上升趋势，肥胖体型、年龄偏大者女性多见[1]。西医治疗多以手术或对症治疗为主，但面临着胆囊切除术后胆汁反流性胃炎、结肠癌等发病率随之增加，熊去氧胆酸等药物疗效有限、价格高、疗程长等诸多问题[2]。中医药从整体观念出发，辨证施治，可有效改善症状、延缓疾病进展、降低术后并发症及复发风险，因此发扬中医药治疗胆胀的优势十分重要。

童光东教授是广东省名中医，广州中医药大学博士研究生导师，中华中医药学会肝胆病分会副秘书长，师从国医大师徐经世教授。童师熟谙中医经典，精研现代医学，治学严谨，学识渊博，从事中医内科临床及科研工作30余年，对肝胆病的防治积累了丰富的经验[3]。笔者有幸跟师随诊左右，聆听教诲，颇有收获，现将童光东教授对胆胀的独到认识与治疗经验加以整理，供同道参阅与交流。

1 洞悉病机，不拘于古

胆为奇恒之腑，位于中焦，内盛精汁，故又名“中精之腑”。肝胆同应春生之气，肝为乙木，胆为甲木，两者一阴一阳，互相搭配，共主疏泄。在肝胆疏泄作用下，胆液经胆道排入肠中，资助脾胃生化，促进饮食的消化与吸收。若先天禀赋不足或后天失养，致使结石或息肉等癥积阻塞胆道，饮食失节、情志不畅、外感湿热、虚损劳倦等原因诱发导致肝胆疏泄失职，胆失通降或脾胃升降失司，胆络瘀滞即可发生胆胀。

童师博览群书，在继承先贤的学术思想上发挥创新，对该病形成了独特的认知体系，并提出胆胀的基本病机为“肝郁络阻”，肝胆郁滞为本，血瘀络阻为标。童师认为，肝胆疏泄职能失司是胆胀的病机关键，诚如《症因脉治》曰：“肝胆主木，最喜条达，不得疏泄，胆胀乃成。”童师在临证中观察到，胆胀多迁延缠绵，反复发作。《临证指南医案》云“大凡经主气，络主血，久病血瘀。”胆胀初病在经，久病入络，患者常因久病不愈而引起肝气不舒，肝气郁滞，气滞则血瘀，不通则痛。按《黄帝内经·标本病传论》“有其在标而求之于标，有其在本而求之于本”的治疗原则，若以右胁或后背疼痛为主来求诊，则以治标为主，辅以治本；若来诊时无明显的症状，则以治本为主，或标本兼顾，治络贯穿始终。

2 临证心悟

2.1 胆病治肝，疏肝利胆以治本 肝胆互为表里，肝主升发，喜条达而恶抑郁；肝主疏泄，调畅全身气机。肝气郁则气逆，郁久则血瘀，是以气病可以导致血病，血病亦可导致气病。《东医宝鉴·胆腑》[4]云“肝之余气，溢入于胆，聚而成精”，肝气郁结则胆气不利，胆液不能正常化生和排泄。胆腑气化宜动不宜滞，功在走而不守，以通为用，以降为顺。《黄帝内经·至真要大论》云“疏其血气，令其调达，而致和平。”所以，疏肝利胆应贯彻执行于胆胀的任何一个阶段。

童师常用的药物有柴胡、白芍、瓜蒌、丝瓜络、橘络、青皮、郁金、金钱草等。柴胡与白芍配伍法出《伤寒论》经方四逆散，柴胡辛散，能引清阳之气从左上升，以疏调少阳之气；白芍酸寒收敛，能敛津液而护营血，养血以柔肝，缓急以止痛。二药伍用可互制其短而展其长，一散一收，体用兼顾，引药直达少阳经络。瓜蒌甘寒质润，能治插胁之痛，《医学心悟》[5]云“损其肝者，缓其中。瓜蒌为物，甘缓而润，于郁不逆，又如油之洗物，滑而不滞，此其所以奏功也。”丝瓜络、橘络均入肝经，可宣通经络滞气，用以治久病入络之胆胀，有取象比类之义。青皮味辛能行，味苦能泄，其性沉降下走，长于疏肝理气止痛。郁金功用行气解郁、活血化瘀、利胆退黄，可入气分与血分，善理气分之郁结，又善解血分之瘀热，为疏肝解郁、祛瘀止痛的要药。金钱草为利胆佳品，研究表明金钱草提取物有明显的抗炎利胆作用[6]。诸药临证加减运用，使肝胆得疏利，腑气得和降。

2.2 不通则痛，活血通络以治标 胆胀患者疼痛部位多固定不移，虽隐痛较为常见，但仍有痛甚者呈针刺样，睡时转侧不能。瘀阻络脉，不通则痛，宜和肝通络，宣通而不辛窜，化瘀而不峻猛。《柳宝诒医案》[7]云“络脉之气，升逆不降，两胁牵掣板痛，动作则愈甚，此属营络之病，仅与调气尚无效也。当和血络，勿令久瘀为要。”

童师喜用旋覆花汤、叶桂桃仁牡蛎方等化瘀通络止痛。旋覆花汤出自《金匮要略》，用于治疗肝经气血郁滞、着而不行之“肝着病”，其后经叶天士加减化裁加入归须、桃仁、柏子仁后成为治久病入络所致胁痛的专方，并由此衍生出治疗络病的“辛润通络”大法。《临证指南医案》云“久病已入血络，兼之神怯瘦损。辛香刚燥，决不可用。”众花皆升，旋覆独降，旋覆花味苦辛咸，有下气散结之功。童师常以红花代新绛与其配伍，加强辛温通络之效，并时时提醒病家须将旋覆花包煎，以免绒毛脱落混入汤液中刺激咽喉引起咳嗽、恶心。桃仁、柏子仁均为植物种仁，富含油脂而质润，《神农本草经》谓桃仁“主瘀血，血闭癥瘕”，为辛润通络要药。《吴鞠通医案》[8]云“食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”，若疼痛较剧且止痛效果不佳，童师常选用土鳖虫、全蝎、蜈蚣、蜂房等虫类药配合以止痛，往往获得佳效。

2.3 已病防传，治疗常须理脾和胃 肝胆脾胃同处中焦，关系紧密。肝胆主疏泄，脾胃主升降，疏泄与升降相互影响，共同调节人体气机的正常运行。胆胀患者肝失疏泄，气机郁滞，易致脾失健运，形成胸闷叹息、口苦反酸、腹胀纳呆、泄泻肠鸣等肝脾不调之候。《难经·七十七难》云“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实脾气，无令得受肝之邪”，故在治疗时顾护脾胃体现了中医治未病“已病防传”的治疗原则。另一方面，胆胀患者多因饮食不规律或进食辛甘厚味之品，脾胃升降失司而诱发疼痛不适，如《医学衷中参西录》云“肝气宜升，胆火宜降。然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降”，故于治疗时须遵“厥阴不治，求之阳明”的原则，从调理脾胃入手缓解患者症状。

童师遵循国医大师徐经世的“理脾和胃，和煦肝木”之法，常以平和之药取效[9]。若平素嗜食肥腻之品，可加用焦山楂、炒神曲、炒稻芽、炒麦芽开胃消食；若平素喜食辛辣之品，可加用石斛、麦冬、北沙参滋养胃阴；若平素食欲不佳，身体瘦弱者，可加用太子参、山药、黄芪健脾益气；若因使用利胆药物治疗后出现腹泻者，常加用炒白术、薏苡仁、扁豆花等胜湿止泻。童师认为顾护脾胃不应依赖药物，更当注重生活调摄，故多嘱患者平日注意三餐规律，清淡饮食，少食辛辣刺激、生冷油腻的食物，并注意调畅情志，转移注意力等。

2.4 中西汇通，病证结合灵活加减 胆胀属于中医病名，其定义主要来自于对症状的描述，如《黄帝内经·胀论》云“胆胀者，胁下胀痛，口中苦，善太息”。现代医学依据检查检验技术和病理特征对可引起胆胀的疾病进行分类，并有相对应的治疗方法。如腹部彩超下慢性胆囊炎表现为胆囊壁增厚、毛糙，合并胆结石表现为胆囊内强回声及后方声影，胆囊息肉为不随体位移动的强回声团且后方无声影。

童师于临证中积极吸取现代医学的研究成果，将辨病与辨证相结合，提高疗效。这符合当前精准医学倡导的“个性化医疗”模式，也体现了“同病异治”的思想[10]。若属胆囊息肉致胆囊壁局部隆起，或慢性胆囊炎致囊壁增厚、毛糙，常配伍加用穿山甲、鳖甲、皂角刺软坚散结；若属胆石症，则加入海金沙、荔枝核、鸡内金等利胆排石。除了在病证层面采取中西医结合外，童师在用药时亦多使用有确切疗效的西药以达到缩短病程，减轻患者负担的目的。如在治疗慢性胆囊炎所致胆胀时合用茴三硫胶囊，排石时合用熊去氧胆酸胶囊，已有相关研究表明其疗效优于单纯使用西药治疗[11]。

3 验案举隅

陈某，男，41岁，2018年10月21日初诊，主诉发现胆囊息肉9年，右胁隐痛不适1周。2009年体检发现胆囊息肉，近期复查腹部彩超示胆囊多发息肉(最大为9 mm×6 mm)，纳眠可，二便调，舌淡苔薄，脉弦细。既往喜食肥腻食物，曾有肥胖史，现在体重在标准范围内。中医诊为胆胀，证属肝胆郁滞，血瘀络阻，治宜疏肝利胆，化瘀通络。处方：全瓜蒌、广金钱草、路路通各30 g，丝瓜络、桃仁各20 g，炒白芍、青皮、橘络、郁金、皂角刺各15 g、北柴胡、全蝎各10 g。14剂，水煎服，1剂/日，分2次服。2018年11月18日二诊时诉进食油腻食物时右胁偶有疼痛，原方加炒王不留行30 g通络止痛，续服14剂。三诊、四诊病情无特殊变化，前方加胆南星15 g，守方续服。2018年12月30日五诊诉近期易疲乏，前方加黄芪30 g补气健脾，去白芍，续服14剂，予腹部彩超复查。2019年1月13日六诊复查腹部彩超示：胆囊息肉(最大为3 mm×3 mm)，右胁肋部胆囊区已无疼痛，诉大便时稀，肠鸣频繁，矢气多，前方加薏苡仁50 g，山药30 g，续服14剂。后随访，右胁疼痛已不再发，嘱患者注意饮食清淡，忌食油腻辛辣刺激食物。

按：患者为中年男性，胆囊息肉病史较长，久病入络，后因饮食不慎发为胆胀。然其胁痛不甚，“急则治其标，缓则治其本”，故以疏肝利胆为主，兼以化瘀通络。方中柴胡、白芍合用以补养肝血，条达肝气，配伍瓜蒌、丝瓜络、橘络、青皮、金钱草疏肝利胆通络，佐以郁金、桃仁活血化瘀，皂角刺、胆南星引经兼散结解郁，全方标本同治，升降同用，燮理肝胆气机，全程治络。由于方中有瓜蒌、桃仁等利胆滑肠中药，患者治疗一段时间后出现大便稀，肠鸣亢进，矢气多的症状，《金匮要略》言“下利气者，当利其小便”，故用薏苡仁利小便以实大便，山药加强健脾止泻之功。方药配伍精当，因机证治，考虑周详，且患者依从性好，坚持治疗2月余后胁痛已无，胆囊息肉明显缩小，疗效颇佳。

以往由于考虑胆囊息肉有恶变的风险，故指南[1]将胆囊息肉大于10 mm作为胆囊切除的手术指征，而内镜微创保胆手术将大于5 mm的胆囊息肉作为其手术适应证[12]。童师指出，不管是过去的胆囊切除手术，还是日渐流行的内镜微创保胆手术，始终是有创治疗，而且由于手术存在并发症以及胆囊息肉术后复发等风险，对于直径小于10 mm的胆囊息肉，合理使用中药治疗可以有效减小胆囊息肉，减轻患者症状，使患者避免接受有创的治疗。