过建春教授从“瘀”论治肝衰竭临床经验*

潘美林 过建春 荀运浩

1.浙江中医药大学第四临床医学院 (浙江 杭州，310053) 2.杭州市西溪医院

肝衰竭是由多种因素(病毒、药物、酒精等)引起的严重肝脏损害，导致肝脏合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[1]，现代医学尚缺乏特效药物和其他手段。本单位参与科技部传染病重大专项研究显示，中西医结合治疗肝衰竭可控制并发症，改善临床症状，提高治愈率[2]。

过建春教授是我国著名中医肝病专家，第七批浙江省名中医和省级名中医传承人项目指导老师，浙江省中医药学会肝病分会主任委员、中华中医药学会肝胆病分会副主任委员，从事中医肝病临床与科研工作30余年，擅长从瘀立论治疗肝衰竭，现整理其经验菁华如下。

1 病因病机认识

肝衰竭属于中医“急黄”“瘟黄”等病。黄疸病名及主要症状描述首见《内经》，如《素问·平人脉象论》曰：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》篇“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”《素问·六元正纪大论》：“湿热相搏，……民病黄疸而跗肿”，提出“湿热相搏”为其病因病机。《景岳全书·黄疸》篇：“胆伤则胆气败，而胆液泄，故此为证”，初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。急黄属于黄疸的危重证候，《诸病源候论·急黄候》指出：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故猝然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”过教授认为，急黄(或瘟黄)多由外感湿热或疫毒，湿热疫毒侵犯机体，内阻中焦，熏蒸肝胆，致使肝失疏泄，胆汁外溢，湿热疫毒炽盛，深入营血，充斥三焦，内陷心肝，变证丛生，可出现“血证”“鼓胀”“神昏”及“肝厥”等危重症，后期正气耗伤，可导致邪闭正脱的危候。黄疸主要病位在脾胃肝胆，根据个人体质差异，病理表现有湿热和寒湿两种形式。

2 分期辨证

过老强调肝衰竭应从瘀论治，注重活血化瘀，结合分期辨证论治，将本病分为发病期(湿热瘀黄证)、进展期(瘀阻脑络证、瘀结水留证)、恢复期(气阴两虚)三个时期。认为此病为本虚标实、虚实夹杂，热、毒为致病之因，湿、瘀为病理产物。前期以祛邪为主，攻补兼施，邪尽则扶正。根据病机特点和临床表现分为以下四种证型。

2.1 湿热瘀黄证 本证主要见于肝衰竭发病期，多因发病急骤，湿热疫毒熏蒸肝胆，致使肝失疏泄，胆汁外溢，皮肤巩膜其色如金，瘀热相搏深入营血，出现皮肤瘙痒，或皮肤瘀斑；湿热蕴结脾胃，气机不畅，运化失调致脘腹胀满、恶心呕吐、头身困重、肢体倦怠等，可见舌红，有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦数。治宜祛湿化瘀，凉血解毒，方用凉血解毒化瘀方加减，药物为赤芍、茵陈、栀子、白花蛇舌草、丹参、炒白术、茜草、豨莶草、白芨、生地、甘草等。若皮肤瘙痒，加白鲜皮、地肤子；若严重恶心呕吐，加竹茹、芦根、陈皮；若肢体困重严重，湿阻中焦，加厚朴、茯苓、藿香。

2.2 瘀阻脑络证 本证主要见于肝衰竭进展期，在热、毒等致病因素影响下，湿热、痰浊、瘀血内盛壅阻，上蒙清窍而致神昏。症见精神呆滞，表情淡漠，语无伦次，懒言嗜睡，口中秽气，苔黄腻浊，脉弦滑。治宜通腑解毒，芳香开窍，自拟灌肠方，药物组成：大黄、乌梅、丹参、赤芍、石菖蒲、郁金、远志、佩兰、莱菔子、蒲公英、牡蛎、水牛角。石菖蒲、郁金、远志、佩兰等药合用开化痰浊、辟秽毒、理升降、醒清窍；诸药配伍，清上利下，肠腑通则神志清。如有腹胀严重者可用芒硝、厚朴。

2.3 瘀结水留证 本证主要见于肝衰竭进展期，多因肝脾瘀结，络脉滞涩，痰瘀不化，水湿停聚，形成鼓胀。症见腹大坚满，按之如囊裹水，下肢浮肿，乏力，纳食不佳，或见大便色黑，舌暗红，苔薄黄腻，舌下脉络粗，脉细涩。治宜活血化瘀、行气利水，方用调营饮方加减，药物组成为当归、赤芍、桃仁、泽兰、泽泻、丹参、茯苓、薏苡仁、大腹皮、桑白皮、白术、益母草。桑白皮，其味甘而寒，可通调水道而利水消肿，又可宣肺利尿，有提壶揭盖之效；配伍大腹皮行气宽中，行水消肿治湿阻气滞之脘腹胀满，诸药配伍，行气健脾，利水消肿，扶正不留邪。若大便色黑，可加三七、侧柏叶等化瘀止血。

2.4 气阴两虚证 本证主要见于肝衰竭恢复期，后期肝病日久，累及脾肾，久病伤脾，脾为后天之本，“气血生化之源”，脾胃运化功能受损，津液耗伤，故可见气阴两虚。症见腹胀，腹痛，乏力，纳差，偶有肝区隐隐不适，便溏，口渴不欲饮，舌淡，苔薄白，脉弦细。治宜益气滋阴，健脾和胃，补中益气汤加减，药物组成为炙黄芪、太子参、陈皮、当归、枸杞子、麦冬、赤芍、丹参、白术、柴胡、鸡内金、茯苓、薏苡仁。若恶心呕吐，可加竹茹、砂仁降逆止呕；若腹胀严重者，可加枳壳、木香。

3 临证体会

3.1 从瘀论治 过教授认为，本病多发病急骤，湿热疫毒熏蒸肝胆，瘀毒为基本致病因素，因此化瘀解毒应贯穿始终，如运用大黄、赤芍、丹参、茵陈、虎杖等药。以赤芍配以丹参，既清入血之邪毒，又行留滞之瘀，与茵陈相伍去入血之湿毒，栀子、茜草、豨莶草、白芨清热解毒、凉血活血，即叶天士所言：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。肝衰竭会引起凝血功能异常，丹参、赤芍具有良好的抗凝作用[3，4]，是常用的活血中药；白芨通过增强血小板Ⅲ因子活性, 缩短凝血酶生成时间,抑制纤维蛋白酶的活性,使细胞凝聚，适当运用可预防出血[5]。临证适当运用活血药可改善凝血功能，预防出血。

3.2 通腑解毒 肠源性内毒素血症在肝衰竭发病过程中起重要作用，而肠道又是机体细菌和内毒素的储存库，过教授使用生大黄为主的中药复方保留灌肠，可延长药物与结肠接触时间，进而阻断或减少肠源性内毒素产生或吸收[6]。此方中使用大黄30 g，其主要成分大黄素能改善肝脏微循环，大黄酸、大黄素可清除氧自由基，减轻肝细胞及毛细胆管细胞水肿，疏通肝内毛细胆管[7]。灌肠后大便排出可减轻患者腹胀症状，限制胆红素的肠肝循环，减少胆红素重吸收[8]。乌梅可酸化肠道环境，可减少氨的吸收；又可改善肠道菌群中各细菌水平，提高有益菌水平[9],并且乌梅味酸，可促进肠蠕动，保护肠黏膜，减轻黏膜水肿[10]。大黄和乌梅联用，一收一泻，泻收结合，更好地达到去邪而不伤正的目的。

3.3 顾护胃气 肝衰竭患者中常出现厌食、呕吐和腹胀等症，早期尤为明显，胃肠功能障碍可影响肝功能修复。脾气健运，则正气充足，不易受到邪气侵袭，即所谓“四季脾旺不受邪”，因此顾护脾胃在肝衰竭治疗中有重要意义[11]。正如张介宾所讲“胃气者，正气也；正气得复，邪气则出”。《内经》又曰：“有胃气则生，无胃气则死。”如有呕吐、恶心、呕吐等症状，可加竹茹、砂仁等止呕。其次加白术以健脾利湿，以防寒凉之药太过，而伤中气；恢复期用炙黄芪、太子参补脾益气，白术健脾补中，鸡内金健脾消食；同时予柴胡、白芍疏肝养阴，以防肝木克制脾土。

4 病案举隅

患者，男，30岁，2017年5月23日就诊。因“乏力纳差伴尿黄半月”入院。2017年5月20日当地医院查肝功能：ALT 756 U/L，AST 393 U/L，GGT 417 U/L，ALP 223 U/L, TBil 360.7 μmol/L，DBil 234.3 μmol/L，凝血功能：PT 31.13 s。当地医院治疗效果不佳，为进一步治疗遂至我院。既往有工业毒物二甲基甲酰胺接触史2月。入院症见:面目黄色鲜明，小便短黄，动则乏力，肢体困重，腹胀，恶心，不欲饮食，口干口苦，舌红，苔黄腻，有瘀点，脉滑数。查体：皮肤巩膜重度黄染，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿，余阴性。肝功能：ALT 565 U/L，AST 210 U/L，GGT 367 U/L，ALP 355 U/L, TBil 354.1 μmol/L，DBil 210.8 μmol/L，凝血功能：PT 29.6 s，PTA 21.8%；血氨88 μmol/L；病毒性肝炎检测均阴性；腹部超声提示肝脏回声增粗，腹水。西医诊断：①肝衰竭②低蛋白血症。中医诊断：黄疸(湿热瘀黄证)。西医予护肝降酶、退黄、补充白蛋白、降血氨、改善肝脏微循环等对症治疗，治疗一段时间后患者病情无明显好转，黄疸仍进行性上升。遂使用中药治疗。6月15日一诊，症见：患者面目发黄如桔皮，小便短黄，头身困重，肢体倦怠，乏力欲卧，胸脘痞满，腹胀，纳呆恶心，皮肤瘙痒，斑色紫黑，口苦口腻，舌质红，见瘀点，舌苔黄腻，舌下脉络增粗，脉弦数。查肝功能：ALT 59 U/L，AST 75 U/L，GGT 114 U/L，ALP 206 U/L，TBil 657.2 μmol/L，DBil 411.8 μmol/L。过建春教授辩证为湿热瘀黄证，治以凉血解毒、祛湿化瘀，处方：赤芍60 g，茵陈、白花蛇舌草、丹参、茜草、豨莶草各30 g，栀子15 g，炒白术20 g，生地、甘草各12 g，白芨、竹茹、陈皮各10 g，14付，日1剂，水煎服，分两次服用。

6月27日二诊：症见精神呆滞，表情淡漠，语无伦次，懒言嗜睡，口中秽气，大便秘结，苔黄腻浊，脉弦滑。查肝功能：TBil 624.1 μmol/L，DBil 420.9 μmol/L，ALT 59 U/L，AST 90 U/L，GGT 73 U/L，ALP 200 U/L，血氨99 μmol/L。治以通腑解毒、开窍醒神，组方：生大黄、乌梅各30 g，远志、佩兰各20 g，丹参、赤芍、蒲公英各15 g，石菖蒲、郁金、莱菔子各12 g，牡蛎、水牛角各10 g，7付，水煎至100 ml高位保留灌肠1次/d。7月5日复查血氨52 μmol/L，患者血氨明显下降，肝性脑病症状改善，1周后改中药灌肠隔日1次，继续口服中药，方同一诊(水煎服，日1剂)，7月25日复查肝功能TBil 388.4 μmol/L，DBil 301.4 μmol/L，血氨36 μmol/L。

8月6日三诊：腹大胀满，按之如囊裹水，下肢水肿，乏力减轻，纳食稍增加，舌暗红，苔薄黄腻，舌下脉络粗，脉细涩。腹水超声提示腹腔积液中等量(10 cm)，治以活血化瘀、行气利水，组方：赤芍、茯苓、薏苡仁各30 g，川芎、当归、茵陈、大腹皮、桑白皮20 g，泽兰、泽泻各15 g，益母草12 g,桃仁、白术各10 g,15付(日1剂，分两次服用)，8月21日复查腹水超声提示腹腔积液少量(4.1 cm)。

9月2日四诊：症见腹胀、腹痛，乏力、纳差较前明显好转，偶有肝区隐隐不适，便溏，口渴不欲饮，舌淡，苔薄白，脉弦细。治以健脾益气，处方：炙黄芪30 g，鸡内金20 g，太子参、陈皮、薏苡仁各15 g，当归、白术各12 g，茯苓、丹参、麦冬、赤芍各10 g，枸杞子、柴胡各9 g，30付，(日1剂，分两次服用)。11月5日复查TBil 52.7 μmol/L，DBil 44.7 μmol/L，ALT 44 U/L，AST 64 U/L，GGT 43 U/L，ALP 68 U/L，腹水B超：腹腔积液极少量(1.9 cm)。患者指标明显好转，症状明显改善而出院。

按：患者因化工毒物接触史，入院时急性肝衰竭，病情严重，死亡率高，外院治疗不佳，转入我院。此外感疫毒之邪，致使肝失疏泄，胆汁外溢，迅速加深，皮肤巩膜其色如桔皮等症状，运用大黄、茵陈、栀子退黄祛湿，丹参、赤芍活血凉血化瘀等活血化瘀解毒。二诊时患者血氨高，出现神情呆滞，表情淡漠，口中秽气，大便秘结，急则治其标，遂自拟方中药保留灌肠，治以开窍醒神，芳香化浊，解毒通便，病情稳定后，继续口服中药。后见患者腹大胀满，气滞血瘀，脉络壅塞，痰瘀不化，水湿停聚，形成鼓胀。予泽兰、泽泻、益母草、桃仁等药活血化瘀利水。经过一段时间治疗，患者各项指标较前下降，病情平稳，乏力纳差，腹胀、腹痛，黄疸较前好转，说明毒邪已退，正气虚，症见肝区隐隐疼痛，便溏，口渴不欲饮，予补中益气汤益气滋阴，症状、临床指标好转后出院。