肠炎沙门菌致关节脓肿1例

2021-09-13李玲马永峰杜叶平贾沛洲靳志勇

中国医药科学 2021年22期

李玲马永峰杜叶平贾沛洲靳志勇

[摘要]回顾收住入院的1例肠炎沙门菌感染致关节脓肿患者的临床资料，并对诊断过程进行相关分析。部分患者感染肠炎沙门菌的临床表现不典型，因此，当患者出现不明原因发热、关节肿胀疼痛时，临床应及时采集血液、骨髓或局部标本做细菌培养以明确病原菌。体外药敏试验结果提示喹诺酮类抗菌药物敏感，然而患者使用该药可能无效，需及时调整抗菌药物。肠炎沙门菌感染引起化脓性骨关节感染的情况较为少见，容易引起误诊误治，早期确诊和药敏试验是治疗成功的基础。可根据药敏试验选择不同的抗生素治疗，为今后诊疗肠炎沙门菌感染致关节脓肿提供一定的参考。[关键词]肠炎沙门菌;关节脓肿;感染性;药敏试验

[中图分类号] R516.3 [文献标识码] A [文章编号]2095-0616（2021）22-0238-04

Study on one case of joint abscess caused by salmonella enteritidis

LI Ling MA Yongfeng DU Yeping JIA Peizhou JIN Zhiyong

Department of Clinical Laboratory， 985th Hospital ofThe Joint Logistic Support Force， Shanxi， Taiyuan 030001， China

[Abstract] This paper reviewed the clinical data of one case of joint abscess caused by salmonella enteritidis infection admitted to our hospital， and analyzed the diagnostic process in relation to the case. Some patients had atypical clinical manifestations of Salmonella enterica infection. Therefore， when patients presented with unexplained fever and joint pain and swelling， the blood， bone marrow or local specimens should be collected promptly for bacterial culture to clarify the pathogenic bacteria. The results of drug sensitivity test in vitro suggested that quinolones antibacterial drugs had a certain of sensitivity， however， they may be ineffective for patients， and therefore， antibacterial drugs should be adjusted in time. Salmonella enteritidis infection resulting in septic osteoarthritis infection is rare and prone to misdiagnosis and mistreatment， and therefore， early confirmation of diagnosis and drug sensitivity test is the basis of successful treatment. The selection of different antibiotic courses according to the drug sensitivity test can provide some reference for the future diagnosis and treatment of joint abscess caused by salmonella enteritidis infection.

[Key words] Salmonella enteritidis; Joint abscess; Infectivity; Drug sensitivity test

沙门菌属是肠杆菌科中的一个菌属，其有2600多个血清型，是危害人类和动物健康的重要致病菌。肠炎沙门菌是沙门菌属的一个血清型，属于无宿主特异性而有侵害性的病原菌之一，主要通过污染食品和水源的方式感染宿主，从而引起胃肠炎、败血症、菌血症和肠热症。在其疾病过程中或恢复期引起化脓性骨关节感染的情况较为少见，肠炎沙门菌感染导致骨髓炎的情况更是罕见[1-4]。经我院医学伦理委员会批准，回顾2020年3月收住入院的1例肠炎沙门菌感染致关节脓肿患者的临床资料，对诊斷过程进行分析，探讨肠炎沙门菌感染致关节脓肿的诊断方法，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

患者，男，26岁，因“双髋关节疼痛3月余，双膝关节肿痛2月余”入院。患者于入院3月前出现双髋关节疼痛伴轻度活动受限，未住院。2月前出现膝关节肿胀、疼痛伴明显活动受限。2020-03-18收入我院骨科。入院查体：双髋部压痛，局部未触及异常活动及骨擦感，纵向叩击痛阳性，“4”字试验阳性，双髋关节活动略受限，右膝关节屈伸活动可，局部轻度压痛，皮温不高，未见明显肿胀，左膝关节肿胀明确，局部压痛（+++），浮髌试验（++），皮温高，左膝关节活动明显受限，活动度：90°～135°，双踝关节及各足各趾活动正常，下肢皮肤感觉正常，足背动脉搏动存在，末梢血运良好。给予行双髋关节共振成像（MRI）检查，提示：双侧股骨头异常信号影，考虑股骨头缺血坏死（中期）。2020-03-26行左膝关节腔穿刺术，关节液送一般细菌培养+药敏试验回报示：肠炎沙门菌感染。化验血常规：白细胞数目6.72×109/L、中性粒细胞百分比68.10%、淋巴细胞百分比22.30%、嗜酸细胞百分数0.01%，降钙素原0.01 ng/ml，CRP 定量134.12 mg/L，β-D-葡聚糖10.00 pg/ml，G-脂多糖<5 pg/ml，肥达试验结果： O 型伤寒1∶160阳性↑、H 型伤寒1∶160阳性↑。抗 SS-A 阳性、抗 SS-B 弱阳性、抗 Ro-52弱阳性、抗核抗体∶抗颗粒型为1∶320。给予敏感抗生素乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染治疗。体温波动于37.5～38.5℃。2020-04-01关节液培养检出肠炎沙门菌，肥达试验结果：O 型伤寒1∶80阳性↑、H 型伤寒1∶80阳性↑。2020-04-03日经院内会诊后以“沙门氏菌感染”转入我院感染科，更改为莫西沙星抗感染，膝关节腔持续冲洗等治疗，1周后患者体温仍波动于37.5～39.2℃，伴畏寒，化验血常规：白细胞数目6.50×109/L、中性粒细胞百分比74.41%、淋巴细胞百分比16.32%、嗜酸细胞百分数0.60%。2020-04-09关节液培养检出肠炎沙门菌。2020-4-11根据药敏试验加用亚胺培南西司他丁、头孢吡肟等抗感染治疗，在治疗过程中发现膝关节术后引流管引流不畅，对抗感染治疗结果会有影响，立刻更换新的引流管。2020-04-17髋关节核磁：考虑骨髓炎。化验血常规：白细胞数目1.49×109/L、中性粒细胞百分比57.00%、淋巴细胞百分比38.90%、嗜酸细胞百分数0.01%，降钙素原1.57 ng/ml， CRP 定量76.95 mg/L，β-D-葡聚糖10.00 pg/ml， G-脂多糖<5 pg/ml。骨髓培养检出肠炎沙门菌，诊断沙门氏菌感染化脓性骨髓炎。患者体温持续高温，最高达40℃。2020-04-20关节液培养结果无细菌生长，肥达试验结果：O 型伤寒1∶40阳性↑、H 型伤寒1∶40阳性↑。2020-04-26化验血常规：白细胞数目5.14×109/L、中性粒细胞百分比57.34%、淋巴细胞百分比25.70%、嗜酸细胞百分数0.84%，降钙素原0.48 ng/ml，CRP 定量8.16 mg/L，患者体温恢复正常。患者住院期间7次血培养、3次便培养结果均为阴性。骨髓再次培养结果阴性。患者体温恢复正常，病情趋于平稳。因患者家属提出转院需求，2020-04-26患者转院治疗。出院诊断：肠炎沙门菌感染;左膝关节化脓性感染;左侧股骨远端，胫骨近端骨髓炎;双侧股骨头坏死;干燥综合征;痛风。

1.2方法

1.2.1试剂与仪器细菌检定仪法、血培养仪、血培养瓶（生产批号：20191119）购自法国生物梅里埃公司，血平板（生产批号：20200120B）、中国蓝（生产批号：20200115B）均购自郑州安图绿科生物工程有限公司，SS 平板、克氏双糖铁琼脂为科室自配试剂。细菌鉴定板条32GN（生产批号：10075556540）、药敏板条 G-GLSI（12）（生产批号：10086675895）均为法国生物梅里埃公司产品，抗菌药敏纸片（生产批号：2133049）购自奥克欧德有限公司。细菌微量生化反应管（生产批号：20180601）购自杭州滨和微生物试剂有限公司，志贺氏菌诊断血清（生产批号：20180601）、沙门氏菌属诊断血清（生产批号：20180701）均购自宁波天润生物药业有限公司。

1.2.2菌株分离培养采集患者血液、关节腔脓液、

骨髓接种至血培养瓶，血培养仪报阳后，分别接种血平板、中国蓝、SS 平板，35℃培养24 h，从 SS 平板上直接挑取单个可疑菌落，接种在克氏双糖铁琼脂培养基上，35℃培养24 h，用法国生物梅里埃公司鉴定板条进行生化鉴定，生化鉴定为沙门菌再做血清凝集试验。

1.2.3沙门菌血清学试验经生化鉴定为沙门菌属后，当即进行血清学分型试验。于洁净玻片上滴1滴 O 多价血清（A-F），然后取少量被检菌苔与血清混匀，轻轻摇动玻片，1 min 内肉眼判断结果，观察是否有凝集情况，同时在玻片上另一处滴1滴生理盐水，和菌落研磨成乳状做阴性对照。若被 O 多价血清（A-F）凝集，再逐个做 O 因子血清凝集试验，用同样的方法逐个检测 H 抗原的第1相和第2相，与沙门菌抗原表进行对照，检索出血清型。

采集患者血清进行肥达试验，用已知的伤寒杆菌 O、H 抗原和甲型、乙型副伤寒杆菌 H 抗原，与待测清做试管凝集试验，以测定血清中有无相应抗体存在。

1.2.4药敏试验按照2020版美国临床实验室标准化研究所（CLSI）的药敏试验指南[5]，采用稀释法药敏试验 MIC 法对菌株进行药敏试验。

1.2.5质控菌株 ATCC25922大肠埃希菌。

2结果

2.1菌株生长情况

被检菌株革兰染色为阴性杆菌，无芽孢，无荚膜。在血平板上呈灰白色、光滑菌落，在中国蓝、 SS 平板等选择性培养基上，菌落不分解乳糖呈透明或半透明、边缘整齐， SS 平板部分菌落产生硫化氢，在菌落中央呈黑色。克氏双糖铁琼脂培养基上斜面红色底层黄色产气，硫化氢阳性。见图1～3。

2.2细菌生化鉴定结果

细菌微量生化反应管试验：乳糖阴性、蔗糖阴性、硫化氢阳性、苯丙氨酸脱氨酶阴性、尿素酶阴性、赖氨酸脱羧酶和枸橼酸盐阳性。被检菌株动力阳性、氧化酶试验阴性。应用法国生物梅里埃公司细菌鉴定板条32 GN 进行细菌鉴定，经 ATB Expression 细菌鉴定仪分析鉴定为沙门菌属，系统鉴定评语为“好的鉴定结果”。

2.3血清学试验结果

血清学试验 O 抗原多价血清（A-F）不凝集。将菌悬液100℃隔水加热30 min 后，O 抗原多价血清（A-F）凝集反应肉眼观察不明显。制作高浓度菌悬液（呈乳白色），100℃隔水加热30 min 后，离心取沉淀，再次进行血清学凝集，O 抗原多价血清（A-F）出现肉眼可见明显的凝集反应。O1、O9、 O12、Hg、Hm 抗原凝集，与沙门菌抗原表进行对照，检索血清型为肠炎沙门菌。

将被检菌株进行3次传代后再次进行血清学凝集试验，O 抗原多价血清（ A-F）出现肉眼可见明显的凝集反应， O1、O9、O12、Hg、Hm 抗原凝集。

肥达试验结果：第一周 O 型伤寒1∶160阳性↑、H 型伤寒1∶160阳性↑;第二周 O 型伤寒1∶80阳性↑、H 型伤寒1∶80阳性↑;第三周 O 型伤寒1∶40阳性↑、H 型伤寒1∶40阳性↑。

2.4药敏试验结果

氨苄西林、替卡西林、阿莫西林/克拉维酸钾、替卡西林、哌拉西林耐药。一、二、三代头孢药敏试验均耐药，四代头孢吡肟药敏试验敏感。氨基糖苷类抗生素阿米卡星、庆大霉素药敏试验敏感。哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、四环素、氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦敏感。萘啶酸药敏试验耐药，氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星体外药敏试验敏感。提示临床用喹诺酮类药物治疗该菌可能无效或延迟反应。

3讨论

肠炎沙门菌属于无宿主特异性而有侵害性的病原菌之一，宿主包括人和各种动物。该菌不仅能引起家禽病死，造成严重的经济损失，而且被污染的家禽产品作为肠炎沙门氏菌的携带者，会严重危害人类健康。由肠炎沙门氏菌引起的急性胃肠炎（食物中毒），在世界各国均有增加的趋势，已成为国际公共卫生的一个重要问题。肠炎沙门菌感染并发症包括肠道外部的局灶性感染，如病变部位的感染为化脓性炎症，則有不同程度的组织坏死及脓肿形成。本病例患有干燥综合征及视神经炎、长期大剂量激素冲击治疗病史，导致股骨头坏死，其沙门氏菌感染化脓性骨髓炎诊断明确。机体免疫力低下，感染肠炎沙门菌，并迁徙至关节、骨髓，是引起化脓性关节炎，从而导致急性骨髓炎的主要原因之一[6-8]，因此，及时准确的细菌鉴定和药敏试验，是临床采用合理抗菌药物治疗的关键[9-12]。

随着科学技术的飞速发展，质谱仪、细菌鉴定仪等先进仪器设备的发明极大提高了实验室的检测能力，但这些仪器设备目前只能鉴定到沙门菌属，具体的型别还需要进行血清学凝集试验[13-15]。沙门菌属的抗原结构主要有菌体抗原、鞭毛抗原，按照表面抗原 O 抗原和 H 抗原的组合将沙门菌各个血清型编列成为抗原表，沙门菌属血清型别已超过2500个。由于部分肠炎沙门菌会受到表面抗原的干扰，在细菌鉴定过程中用菌悬液直接进行血清学试验会出现不凝集的情况，分析原因可能为沙门菌有 Vi、M、5等3种表面抗原，阻碍 O 抗原与相应抗血清凝集，造成试验结果假阴性，对于此类细菌，将高浓度菌悬液加热后即可破坏其表面抗原。将被检菌株进行3次传代后再次进行血清学凝集试验，O 抗原多价血清（A-F）出现肉眼可见明显的凝集反应， O1、O9、O12抗原凝集， Hg、Hm 抗原凝集，分析原因为沙门菌属表面抗原不稳定，多次传代后容易丢失。因此，检验人员在细菌鉴定过程中，需耐心细致，在出现沙门菌属 O 抗原多价血清（A-F）不凝集的情况时，应对待测菌株进行加热处理或是多次传代后再次进行血清学凝集试验，以防出现误诊误治。

感染沙门菌后需每周复查一次，动态观察肥达反应。患者肥达试验结果：第一周 O 型伤寒1∶160阳性↑、H 型伤寒1∶160阳性↑;第二周 O 型伤寒1∶80阳性↑、H 型伤寒1∶80阳性↑;第三周 O 型伤寒1∶40阳性↑、H 型伤寒1∶40阳性↑。第二、三周结果降低。分析原因：①患者有自身免疫病（患者抗 SS-A 阳性、抗 SS-B 弱阳性、抗 Ro-52弱阳性、抗核抗体∶抗颗粒型为1∶320），应用了免疫抑制剂（如肾上腺皮质激素），对肥达试验结果造成影响;②一般情况下，患伤寒、副伤寒时，患者在发病后1～2周内血液中会出现特异性抗体，并且随着病程延长而效价渐升，第4周可达峰值，后逐渐降低，本例患者结果降低有可能是入院时特异性抗体已达峰值，随着病程发展趋于平稳。

药敏试验结果显示左氧氟沙星药敏试验敏感，使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染治疗效果不佳，加做萘啶酸药敏试验后结果提示耐药。分析原因：萘啶酸术第一代喹诺酮类抗菌药，在萘啶酸耐药的情况下，左氧氟沙星、环丙沙星等喹诺酮类药物体外试验敏感，但在患者体内使用可能无效，因此，需及时更换抗菌药物。根据药敏试验结果调整抗菌素为亚胺培南西司他丁、头孢吡肟等进行抗感染治疗10 d 后患者体温才恢复正常。使用亚胺培南西司他丁、头孢吡肟等抗感染治疗的初期，其治疗效果不佳，分析原因：①与患者处于骨髓炎急性期有关（白细胞减少症指外周血白细胞绝对计数持续<4.0×109/L。白细胞减少症最常见的表现是发烧、寒战、胃寒、发抖、咽喉疼痛、肺炎、急性骨髓炎、皮肤疖肿，任何部位的感染都有可能出现。本例患者白细胞计数为1.49×109/L）;②患者因自身免疫病大剂量使用激素后，身体状况差，自身免疫力低;③膝关节引流管堵塞，造成膝关节积液引流不畅，导致疗效不佳;④考虑与膝关节血运差、位置特殊、骨头渗透性差有关[16]。

本报道提示，由于部分患者感染肠炎沙门菌临床表现不典型，当出现不明原因发热、关节或局部肿胀疼痛时，應及时查找病原，采集血液、骨髓或局部标本做细菌培养，根据细菌鉴定及药物敏感性试验结果进行治疗，改善预后。

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