解放军第四五八医院2015年度细菌耐药性监测分析

郑凤娇　郑小玲

[摘要] 目的 调查分析 2015年度解放军第四五八医院临床分离菌的分布和耐药特征，为院内感染防控和临床合理选用抗菌药物提供指导和参考。 方法 采用多种分离和微生物常规检测方法对分离菌株进行药敏试验，根据 CLSI 2014 年标准判定药敏结果，用 WHONET5.6 软件进行数据分析。 结果 2015年1～12月该院共分离出菌株3875株，总阳性率为41.73%。其中革兰阴性菌2593株，占66.92%；革兰阳性球菌750株，占19.35%。前 5 位分离菌依次为鲍曼不动杆菌（14.14%）、铜绿假单胞菌（12.80%）、大肠埃希氏菌（11.23%）、肺炎克雷伯菌（10.12%）和金黄色葡萄球菌（4.77%）。常见革兰阴性杆菌如鲍曼不动杆菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌均有不同程度抗生素耐药；革兰阳性菌的葡萄球菌属和肺炎链球菌对抗生素的耐药也有不同程度升高。万古霉素和碳青霉烯类药物仍然是革兰阳性球菌和肠杆菌科细菌最敏感的药物。 结论 2015年该院住院患者分离的细菌以鲍曼不动杆菌居首位，多种病原菌对抗生素的耐药率呈上升趋势。临床检验科及感控科应继续加强细菌耐药监测，为临床合理选择用药提供参考依据。

[关键词] 细菌耐药性监测；抗菌药物；药敏试验；耐药性

[中图分类号] R446.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）31-0106-05

由内源性和外源性病原微生物引起的院内感染仍然是当前医院患者死亡的重要原因和威胁。大量侵入性诊疗操作和器官移植技术的推广以及肿瘤化疗、糖皮质激素和免疫抑制剂的长期广泛应用，使院内感染问题日益突出[1]；尤其老年人及慢性病人的增加，高效、广谱、超广谱抗生素的开发应用，在有效治疗感染性疾病的同时，引发抗菌药物的滥用（尤其是不合理应用），从而导致细菌耐药率不断上升，多重耐药菌及泛耐药菌亦不断出现，是临床抗感染治疗面临的巨大挑战。不同地区及不同医院分离菌的耐药性存在显著差异，密切监测临床常见病原菌的耐药性及其变迁对指导临床合理使用抗菌药物、促进患者转归、提高生命质量等具有重要意义。本文调查分析了2015年度解放军第四五八医院临床分离菌的分布和耐药特征，为院内感染防控和临床合理选用抗菌药物提供可靠依据，为医务人员及患者提供了安全的工作环境及就医环境，提高院内感染的预防控制水平。

1 資料与方法

1.1 一般材料

1.1.1 细菌来源 收集解放军第四五八医院 2015 年1～12 月临床送检的全部标本分离得到的细菌，剔除同一患者相同部位重复菌株，采用法国生物梅里埃公司 VITEK 2-Compact 全自动微生物鉴定仪进行细菌鉴定。

1.1.2 质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922，金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC29213、ATCC25923，铜绿假单胞菌ATCC27853，阴沟肠杆菌ATCC700323，粪肠球菌ATCC29212均购于卫生部临床检验中心。

1.1.3 培养基 药敏试验用Mueller-Hinton （MH） 琼脂粉均为英国 OXOID 公司商品。肺炎链球菌和各组链球菌用含5%脱纤维羊血MH琼脂，流感嗜血杆菌用嗜血杆菌属培养基（HTM）加SR158营养补充剂。

1.1.4 抗菌药物纸片和E试验条 抗菌药物纸片采用 Kirby-Bauer纸片扩散法。青霉素、万古霉素和替考拉宁E试纸条购自法国梅里埃公司。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验与方法 肺炎链球菌青霉素和葡萄球菌万古霉素药敏结果用E试验法测得；其余常规药敏结果用纸片扩散法（Kirby-Bauer）测得。

1.2.2 耐甲氧西林葡萄球菌检测方法 通过微量肉汤稀释法，将苯唑西林最低抑菌浓度（MIC）≥4 mg/L 的金黄色葡萄球菌判定为 MRSA菌株[2]。

1.2.3 超广谱 β 内酰胺酶（ESBL）检测方法 采用推荐的协同法进行 ESBL 筛选[2]。

1.2.4 数据分析 采用 WHONET 5.6 软件进行数据处理和药敏分析；所有药敏结果均按照 CLSI2014[3]的标准判定结果。

2 结果

2.1 感染细菌分布及种类

2015年 1～12 月全院共送临床细菌、真菌标本9285份，其中痰培养3105份，血培养849份，尿培养555份，大便培养1073份，分泌物培养2935份，脓液培养49份，胸腹水培养186份，脑脊液培养20份，咽拭子培养128份，前列腺液培养182份，CVC管133份，引流液培养70份。从这些样本中分离出各种病原菌共3875株，总阳性率为41.73%；其中，革兰阴性杆菌2593株，占66.92%，革兰阳性球菌750株，占19.35%，真菌719株，占18.55%。3875 株细菌中包括80个种属。检出菌排名前10 位的是：鲍曼不动杆菌（14.14%）、铜绿假单胞菌（12.80%）、大肠埃希氏菌（11.23%）、肺炎克雷伯菌（10.12%）、金黄色葡萄球菌（4.77%）、肺炎链球菌（4.08%）、粪肠球菌（3.79%）、阴沟肠杆菌（3.59%）、屎肠球菌（3.30%）和羊布鲁菌（3.05%）。各个菌种（或属）检出菌占所有分离菌的比率见表 1。

2.2 革兰阴性菌对抗菌药物的敏感性

常见革兰阴性杆菌如鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌均有不同程度抗生素耐药。见表2、3。

2.2.1 肠杆菌科 对常用抗菌药物的敏感率和耐药率见表2。几种肠杆菌科细菌对第一代头孢菌素的耐药率达 60% 以上；对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等敏感率在70%以上；对丁胺卡那霉素和左氧氟沙星的敏感率在60%以上；对碳青霉烯类的耐药率不到1%。

2.2.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 均对氨苄西林、头孢西丁、头孢噻肟、头孢哌酮的耐药率达到60%以上；铜绿假单孢菌对哌拉西林/舒巴坦、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、丁胺卡那霉素、妥布霉素、环丙沙星和左氧氟沙星等的敏感率在60% 以上；鲍曼不动杆菌对多种抗生素耐药率达80%以上，对头孢哌酮/舒巴坦、丁胺卡那霉素、左氧氟沙星的敏感率在60%以上，见表3。

2.3 革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感性

2.3.1 葡萄球菌属 主要分离来自于血液、痰液和脓液等样本，与张红艳等[4]报道较为一致。葡萄球菌属中MRSA的临床分布以ICU、创伤外科、呼吸科、儿科为主。通过对MRSA（110株）及MSSA（75株）对抗菌药物耐药率的比较分析，结果显示，MRSA对抗菌药物的耐药性普遍要高于 MSSA。两种菌均未发现对万古霉素、替加环素、利奈唑胺耐药，可认为保持较高的抗菌活性。MRSA 对苯唑西林、克林霉素、庆大霉素、四环素、左旋氧氟沙星、利福平、环丙沙星、莫西沙星、奎奴普丁、呋喃妥因的耐药率均高于MSSA。见表4。

2.3.2 肺炎链球菌 2015年共分离出肺炎链球菌158 株，对红霉素、克林霉素、复方磺胺甲恶唑、四环素的耐药率均在70%以上，未发现对利奈唑胺、万古霉素耐药株，见表5。

3 讨论

本研究调查2015年解放军第四五八医院院内感染患者，结果显示院内感染最常见部位主要为手术切口，其次为下呼吸道、血流、泌尿系及腹腔。同期其他研究表明手术切口为最常见感染部位，ICU 院内感染则以血液感染为主，且革兰阳性菌是主要病原菌，这与前期研究结果较为一致[5]。本次数据中，以革兰阴性菌居多，革兰阴性菌和革兰阳性球菌中居首位的分别为鲍曼不动杆菌和金葡菌。

MRSA作为医院感染的重要病原菌，了解和掌握MRSA 的临床分布及耐药性特点，对指导临床合理使用抗菌药物、延缓细菌耐药株产生具有重要意义。本研究中，MRSA的临床患者大多是危重症、下呼吸道感染、外伤及免疫力低下者，由于这些患者处于高危感染，为控制其进一步感染，在临床上用了大量的、不同种类的抗生素，这为产生MRSA提供了潜在的风险条件。MRSA对抗菌药物的耐药性普遍要高于 MSSA，可能是由于MRSA携带了除 mecA 基因外其他的耐药基因， 对其他非ESBL类抗菌药物出现耐药，从而多重耐药特性在MRSA上出现。本研究中，本院MRSA检出率为59.5%，较我国2014年CHINET中国细菌耐药性监测结果[6]略高，对于MRSA的耐药性方面，红霉素、克林霉素和庆大霉素的耐药性要高于全国水平，而左旋氧氟沙星、环丙沙星和利福平的耐药性要低于全国水平。我院检测出的MRSA对糖肽类抗菌药物仍有较高的敏感性，因此，糖肽类药物仍为 MRSA 治疗的首选药物。该次研究尚未发现对万古霉素耐药的 MRSA 菌株。万古霉素被称为抵挡细菌耐药的最后一道防线，若万古霉素也发生了细菌性耐药，将会导致所谓的“超级细菌”的泛滥，将对人类的生命健康产生严重的威胁。本研究提示我院对抗生素使用较为规范，能够按照常规治疗手段合理对患者使用抗生素。但不容忽视的是，近年来，MRSA 感染有逐渐增多的趋势，随着糖肽类抗菌药物被频繁地使用，国外已有对万古霉素的敏感性下降的报道[7，8]。因此，要控制和减少院内 MRSA的交叉感染，院内临床和感控等部门应重视并加强对细菌耐药的监测和控制工作。

肠杆菌科细菌感染在临床治疗中首选的为碳青霉烯类药物。本院检出2株对美罗培南耐药的肺炎克雷伯菌，其他肠杆菌科细菌如大肠埃希氏菌有中度耐药的现象，低于全国CHINET中国细菌耐药性监测水平[6]。大肠埃希菌是大肠杆菌属的主要菌种之一，广泛存在与人体及外部环境，也是主要的致病菌属之一。近年来，由于使用高度敏感的喹诺酮类药物，导致大量的耐药菌株出现，抗菌治疗的疗效下降甚至无效，可能有存在 qnrA、qnrB、aac-（6）-Ib-cr等质粒介导的耐药基因存在[9]。菌性抗性基因mcr-1 and pHNSHP45都已经被分离出来[10]。本研究提示不发酵糖革兰阴性杆菌对碳青霉烯类的耐药率明显高于 2010 年。其中鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药率达到70%以上，鲍曼不动杆菌感染主要集中于ICU（38.3%）和呼吸内科（21.9%）。可能与广谱抗菌药物广泛使用、患者重复性感染、免疫力低下及长时间住院等诸多因素有关。本次研究中铜绿假单胞菌比去年检测数据有所上升（上升2.5%），可能与近年来临床抗菌药物不合理使用导致其耐药基因突变有关。

肺炎克雷伯菌有革兰阴性 MRSA 之称，对外界环境，如：高溫高热、紫外线和化学消毒剂等均有较强的抵抗力，常引起医院感染暴发流行，产OXA-23型碳青霉烯酶基因及其上游插入序列ISAbaⅠ是其最主要的耐药机制[11]，最近研究发现ESBL类抗生素抗性基因，如OmpK35和OmpK36编码ESBL的突变基因，编码其主要蛋白[12]。有研究表明三种碳青霉烯类药物，亚胺培南、美罗培南、厄他培南耐药率差异无统计学意义（P>0.05）[13，14]，本研究中，肺炎克雷伯菌对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、头孢吡肟、丁胺卡那霉素、喹诺酮类、四环素等的敏感性在70%以上，说明该院下呼吸道感染用药较为规范，联合用药组合以多黏菌素、替加环素和碳青霉烯类抗菌药物为基础的研究报道居多[15]。

目前已经对大多数常用的抗生素耐药，因此对其进行实验室感控非常重要。细菌耐药性已是我国卫生领域目前面临的严峻问题，如何控制这些细菌在医院感染的暴发流行是我们面临的重大课题。同时，如何辨别耐药可靠性和参考价值，避免由此产生或错误的学术观点和结论偏差而误导治疗，已成为临床微生物学研究以及抗感染治疗中亟需面对的迫切问题[16]。结合该医院的特点，需采取加强医院环境消毒、严格控制抗生素的应用，制定合理的用药策略以降低抗生素选择压力；同时，应加强抗菌药物的监督管理，合理使用抗菌药物，同时加强医院感染的控制，防止医院内多重耐药菌株和泛耐药菌株的传播。

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（收稿日期：2016-08-17）