单纯脑室外引流继发颅内感染的危险因素分析

张海兵 李青 朱治 夏卫东

[摘要]目的探討脑室外引流（EVD）继发颅内感染的危险因素。方法收集菏泽市立医院2015年10月至2020年10月行 EVD 治疗的154例患者的临床资料：病种、性别、年龄、糖尿病史、格拉斯哥评分（GCS）、气道外科操作、单双侧引流、脑室灌洗、肺部感染、尿激酶注入次数、置管时间、EVD 期血红蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）及前白蛋白（PA）水平。所筛选病历于 EVD 治疗期未行其他硬膜下手术操作，根据是否感染分为颅内感染组与非感染组。对上述资料进行二分类单因素 logistic 回归分析，差异有统计学意义的因素代入二分类 logistic 多因素回归分析，筛选出颅内感染的独立危险因素。结果共19例出现颅内感染，感染率为12.3%，单因素 logistic 回归分析显示颅内感染组与非感染组在置管时间、PA 水平、气管切开及尿激酶注入次数比较差异有统计学意义（ P <0.05），代入 logistic 多因素回归分析显示：引流期 PA 偏低、气管切开及尿激酶注入次数为 EVD 继发颅内感染的独立危险因素。结论 EVD 期 PA 偏低、气管切开及尿激酶注入次数增加可能增加颅内感染的风险。[关键词]脑室外引流;颅内感染;气管切开;前白蛋白;危险因素

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A  [文章编号]2095-0616（2021）22-0149-05

Analysis of risk factors for intracranial infection secondary to simple external ventricular drainage

ZHANG  Haibing   LI  Qing   ZHU  Zhi   XIA  Weidong

The Third Disease Area of Neurosurgery， Brain Hospital of Heze Municipal Hospital， Shandong， Heze 274000， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors for intracranial infection secondary to external ventricular drainage （EVD）. Methods The clinical data of 154 patients undergoing EVD treatment in the Heze Municipal Hospital from October 2015 to October 2020 were collected， including disease type， gender， age， history of diabetes， Glasgow coma score （GCS）， surgical procedures for airway， unilateral and bilateral drainage， ventricular lavage， pulmonary infection， number of urokinase injections， intubation time， hemoglobin （HGB）， albumin （ALB） and prealbumin （PA） levels during EVD. The screened cases did not undergo other subdural surgical operations during the EVD treatment period and were divided into the intracranial infection group and the non-infection group according to the presence or absence of the intracranial infection. Binary univariate logistic regression analysis was performed on the above data， and factors with statistically significant differences were substituted into binary multivariate logistic  regression analysis to screen out independent risk factors for intracranial infection. Results A total of 19 cases suffered from intracranial infection， with an infection rate of 12.3%. The univariate logistic  regression analysis showed that there were statistically significant difference between the intracranial infection group and the non- infection group in terms of intubation time， PA level， tracheotomy and number of urokinase injections （P <0.05）. These factors with statistically significant differences were substituted into multivariate logistic  regression analysis， and the results showed that low PA during drainage， tracheotomy and number of urokinase injections were the independent risk factors for intracranial infection secondary to EVD. Conclusion Low PA level， tracheotomy and increased number of urokinase injections during EVD may increase the risk of intracranial infection.

[Key words] External ventricular drainage; Intracranial infection; Tracheotomy; Prealbumin; Risk factors

脑室外引流（external ventricular drainage， EVD）可快速有效的缓解脑卒中、脑外伤及脑肿瘤等引发的急性脑积水，也可辅助治疗腦室出血、脑室炎[1-2]以及监测颅内压，但手术引发颅内外环境相通也增加了颅内感染的风险，而感染一旦出现将增加致残率以及病死率[2-3]。近年来对 EVD 继发颅内感染的研究一直在进行，且部分研究结论得到了共识并应用于临床感染管理控制方案的优化，但大样本研究统计显示手术相关感染率仍未降至较低水平，部分研究结论也存在争议及不确定性，本研究收集我院单纯行EVD治疗患者的病例资料并分析总结相关数据，目的是排除其他颅内相关手术操作这一感染危险因素，进一步探讨 EVD 继发颅内感染的可能危险因素，为临床优化 EVD 感染防控提供进一步参考。

1资料与方法

1.1一般资料

收集菏泽市立医院2015年10月至2020年10月行单纯脑室外引流（EVD）治疗的154例患者的临床资料。所选病例住院期间未行颅内其他部位穿刺及开颅等硬膜下手术操作。纳入标准：临床表现结合 CT 检查具备 EVD 手术指征。排除标准：①术前存在已知或可疑颅内感染及其他系统器官感染。②开放性颅脑损伤患者。③治疗期生命体征不平稳或资料不全。④术前1个月内及置管引流期曾行硬膜下手术。

1.2方法

筛选2015年10月至2020年10月于我院行 EVD 治疗的病例，根据纳入与排除标准共汇总154例患者，统计其治疗期的临床资料：病种、性别、年龄、糖尿病史、格拉斯哥评分（GCS）、治疗期有无气道外科操作、单双侧引流、是否脑室灌洗、术后是否存在肺部感染、尿激酶注入次数、置管时间、EVD 期血红蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）及前白蛋白（PA）水平，将以上临床数据汇总，根据术后是否出现颅内感染分为颅内感染组与非感染组，假设所统计的治疗期临床资料中存在感染的危险因素，将临床资料数据代入单因素 logistic 回归分析，筛选出两组间

有统计学意义的指标并代入多因素 logistic 回归分析，进而筛选出颅内感染的独立危险因素。

1.3 EVD相关颅内感染的诊断标准[3]

（1）排除标本污染，脑脊液细菌培养阳性。（2）脑脊液培养阴性：①高热，脑膜刺激征渐进性加重，颅内压增高症状，意识及精神状态改变。②血液检验：白细胞>10×109/L、中性粒细胞比例>80%，降钙素原>0.5 ng/ml。③脑脊液浑浊，白细胞>100×106/L、多核白细胞>70%，样本存在血液时按公式校正[4];脑脊液蛋白含量增高并且糖含量降低。符合上述中两个条件确诊为颅内感染。

1.4统计学分析

采用 SPSS 23.0统计学软件进行统计分析。计数资料以[n （%）]表示，采用χ2检验;计量资料以（ x ±s）表示。使用二分类 logistic 单因素回归分析对相关因素与 EVD 期间颅内感染的相关性进行统计学分析，筛选出 P <0.05的因素纳入二分类 logistic 多因素回归分析（采用基于最大似然估计的向前逐步回归法），分析其与 EVD 治疗期颅内感染之间的关系，P <0.05为差异有统计学意义。使用 R Studio 3.6.0及pROC程序包绘制 ROC 曲线图。

2结果

2.1感染情况统计

所有病例随访病情至拔管后30 d 或至死亡，共19例确诊感染，感染率为12.3%。细菌培养结果：葡萄球菌属8例，溶血不动杆菌、琼式不动杆菌各2例，铜绿假单胞杆菌、雷氏普罗威登斯菌、鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯杆菌各1例，3例病例培养未见细菌但符合感染诊断标准。所见致病菌中革兰阳性（G+）菌及革兰阴性（G-）菌各有8例。

颅内感染者中，14例引流期间首先确诊肺部感染而应用抗生素，脑脊液细菌培养结果：1例未见细菌，7例 G-菌，6例 G+菌。10例肺部致病菌为 G+菌者，颅内致病菌 G+及 G-菌各占5例。7例脑脊液培养 G-菌中，5例肺部为 G+菌。两器官未见同种致病菌。

2.2 EVD相关颅内感染的单因素分析

颅内感染组与非感染组的性别、年龄、糖尿病史、单双侧引流、术前 GCS 评分、病种、气管插管、肺部感染、脑室灌洗及 HGB、ALB 水平比较，差异均无统计学意义（ P >0.05），而置管时间、置管期 PA 水平、尿激酶注入次数及气管切开比较，差异有统计学意义（ P <0.05），为 EVD 相关颅内感染的可能危险因素，见表1。

2.3 EVD相关颅内感染的多因素logistic回归分析

将单因素分析中有统计学意义的数据纳入多因素 logistic 回归分析，显示 EVD 期 PA 水平、尿激酶注入次数、气管切开差异有统计学意义，为 EVD 相关颅内感染的独立危险因素，见表2。

2.4颅内感染独立危险因素ROC曲线分析

对引流期 PA 水平（g/L）及尿激酶注入次数两个定量资料行 ROC 曲线分析： PA 截断值=0.171，该点的特异度及敏感度分别为40.0%和100.0%，见图1;尿激酶注入次数截断值=2.5，该点的特异度及敏感度分别为59.3%和94.7%，见图2，两者指标小于其截断值后，颅内感染风险将大大增加。

3讨论

EVD 操作简单，可快速缓解神经外科各种疾病引发的急性脑积水及颅内压增高[5]，但相关颅内感染率达3.8%～23.2%，且感染的病死率达10%～75%[6]。近年来对 EVD 相关感染的研究较多，但仍存在较多争议[7-8]，本研究的纳入及排除标准目的是进一步明确 EVD 引流的相关感染危险因素。本研究统计感染率为12.3%，研究结果显示 EVD 期PA 水平、气管切开及尿激酶注入次数与颅内感染存在相关性。

3.1营养状态与颅内感染相关性

部分研究认为低蛋白血症及糖尿病可增加颅内感染风险[9-10]，本研究未发现相关性，而 PA 水平经分析与颅内感染有相关性（P=0.015，截断值=0.171），提示 EVD 期 PA 偏低，尤其<0.171 g/L 时，颅内感染风险将增加。相比较 ALB，PA 更能早期反映人体的营养状态，提示 EVD 期需给予患者充分的热量及氨基酸，同时减少应用存在肝损害的药物并监测肝功能[4]，以维持 PA 的正常水平从而降低颅内感染风险。

3.2置管时间及引流管操作与颅内感染的相关性

有学者认为双侧脑室置管的颅内感染风险较单侧高[11]，本研究未发现其差别。目前多数研究显示置管时间与颅内感染呈正相关[12-13]，且脑脊液频繁采样及置管时间>5 d 均增加感染风险[14-15]，因此本组病例除非高度怀疑感染，否则5 d 内脑脊液不予采样。本研究结果显示，置管时间与感染无相关性，但较其他研究样本，本组置管时间较短，且近年来权威研究示引流时间≥8 d 感染风险将明显增加[14]，因此本研究不否认置管时间延长增加颅内感染风险，但置管时间可为 EVD 治疗的安全周期提供参考。

本研究采取了尿激酶盐水脑室灌洗或尿激酶注入治疗脑室血肿。数据分析显示尿激酶注入次数增加可增加颅内感染风险（P=0.003，截断值=2.5），而腦室灌洗与感染无相关性，提示脑室内血肿 EVD 治疗时首选尿激酶盐水行脑室灌洗，或行尿激酶注入，但注入次数<3次。同时也建议对无感染征象者，为减少 EVD 系统开放次数以降低感染，尽量减少脑脊液采样（<3次）。

3.3气道操作与颅内感染的相关性

本研究发现颅内感染与 EVD 期气管切开有相关性（P=0.001），而与气管插管无关。分析原因可能为气管切开多在 EVD 术后1周内，部分病人刀口未完全愈合，操作过程及术后吸痰时病人受刺激咳嗽引发颅内压短时间出现较大波动，导致引流管内脑脊液出现返流及脑脊液自颅内穿刺通道逆行至皮下，引发潜在刀口渗出及细菌逆行进入颅内。因此建议在气管切开前夹闭引流系统，操作时细孔钻颅、精准穿刺，避免反复穿刺形成脑组织内较宽的穿刺通道[10]，刀口严密分层缝合。对 EVD 术后1周内行气管切开者，手术前后需头部换药并增加后续换药频次。

本研究结果显示，肺部感染与颅内感染无相关性，但对先后明确为肺部及颅内感染的14例分析，并结合 EVD 相关感染以 G+细菌为主的传统观点[16-17]，笔者推测对 G+菌肺炎的长期抗感染治疗可能会增加颅内感染者出现 G-菌的风险。

E V D 相关感染因素较多，除了娴熟快速的无菌手术操作及严格规范的医护协作，明确感染相关风险并规范管理策略方能将感染率逐步降低[18]。本研究结果提示 EV D 期气管切开、 PA 偏低、尿激酶注入为 E V D 相关颅内感染的危险因素，临床工作可在这三方面加强管控，以降低颅内感染率。

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（收稿日期：2021-06-09）