家院联动管理模式在老年慢性阻塞性肺疾病合并肌少症患者中的应用效果研究

杨明华，徐维国，郭建英 ，杨琴，夏丽琼

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的、老年人多发的、以呼吸气流阻塞为主要表现的肺部慢性消耗性疾病［1］，主要损伤肺脏，但也常合并多种并发症，其中包括肌少症［2］。有研究表明，COPD患者肌少症发生率高达15%～40%［3-4］。肌少症可使患者的肌肉和骨骼功能发生障碍，进而加重COPD患者病情，致使其致残、致死率升高。因此，COPD合并肌少症作为复合性慢性病，需要长期、综合性的护理。而老年慢性病患者在出院后通常会由于缺乏长期的医护督导和正规的护理方式而导致病情反复加重甚至恶化［2，5］。因此，探索一种护理管理新模式对COPD合并肌少症患者的康复治疗意义重大［6］。近年来，家庭与医院无缝延续的管理模式规避了以往出院即放任治疗的问题，对提高各类疾病的康复治疗效果作用明显［7-9］。本研究旨在探讨家院联动管理模式在老年COPD合并肌少症患者中的应用效果，为此类患者的康复管理提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017—2019年绵阳市中心医院收治的老年COPD合并肌少症患者97例。纳入标准：（1）符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》［10］中的COPD诊断标准；（2）依照欧洲老年人肌少症工作组（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）制定的肌少症诊断标准进行诊断［11］；（3）年龄≥60岁；（4）有较好的治疗依从性；（5）可完成本研究必需的检查和锻炼。排除标准：（1）有语言、视力及听力障碍者；（2）合并支气管哮喘、囊肿性纤维化、活动性肺结核、肺炎、支气管肺炎及支气管扩张者；（3）合并肺癌、肺转移癌或其他进展性致命性疾病者；（4）伴重度心血管疾病、神经系统疾病或重度肝肾功能损伤者；（5）认知障碍者。剔除标准：（1）试验期间出现严重不良事件，不宜继续参与试验者；（2）因个人原因中途自行退出研究者。根据随机数字表法将所有患者分为研究组48例和对照组49例。两组患者年龄、性别、文化程度及月收入比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经绵阳市中心医院医学伦理委员会批准，患者及家属对本研究知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法 对照组患者按照常规管理模式进行管理，即予以院内相关知识宣教、指导家庭自我管理、院后不定期电话随访，并告知患者感觉不适时进行门诊随诊等，干预时间为1年。研究组患者按照家院联动管理模式进行管理，主要通过以下几个方面开展：（1）成立COPD合并肌少症家院联动护理管理小组，其主要由老年医学主任医师、护士长、责任护士、康复训练师、呼吸治疗师、营养师、心理疏导师、药剂师等组成，组内成员均接受过专业培训并通过考核。（2）通过院内外专家咨询的方式对构建的家院联动管理模式进行论证分析，以确保模式可行可靠。在充分论证后，与纳入研究的患者签署相关协议，向患者详细说明服务内容、时间、标准及其他应履行的责任和义务等［12］。（3）家院联动管理包括院内管理、院外管理。其中院内管理包括：①患者入院后即开展病情评估，充分咨询和了解患者的基本信息，并建立健康管理电子档案；②由责任护士对患者定期开展常规护理，并密切观察和记录患者的病情发展；③康复训练师负责协助患者进行抗阻训练，如仰卧直腿抬高、侧向哑铃举升、股四头肌静力性收缩训练、骑自行车、有氧器械训练等，并评估和记录患者的身体恢复情况；④呼吸治疗师负责引导患者进行咳嗽训练、全身性呼吸操及家庭氧疗等，并评估和记录患者的呼吸功能改善情况；⑤营养师负责帮助患者制定科学的营养治疗计划，如增加优质蛋白和维生素的摄入，避免辛辣生冷、高盐高脂的饮食等；⑥心理疏导师负责观察患者的心理状态，在其出现异常情绪波动时及时选择适宜的心理疏导措施进行干预，使患者做好情绪管理；⑦药剂师负责患者的用药指导和督导，根据病情不同阶段针对性地调整用药方案，做到科学合理用药。院外管理包括：①出院前对患者及其家属再次进行健康教育，包括发病原因、病情特征、日常注意事项、如何进行康复锻炼等，同时嘱咐家属做好患者的疾病管理；②每周定期通过微信视频的方式对患者及其家属进行随访，询问患者出院后遵医嘱服药、康复锻炼、饮食、情绪波动等情况；③在视频随访基础上对患者的康复效果进行评估，并进行适当的方案调整；④每月进行一次家访，对患者及其家属进行现场康复指导，并将患者的病情发展和身体康复情况上传到电子健康档案。（4）改进措施：每两周由护士长组织小组成员进行讨论，总结分析患者在疾病管理过程中遇到的问题，并以此为导向制定针对性的调整方案，持续改进，充分发挥家院联动管理模式的优势。干预时间为1年。

1.3 观察指标 （1）比较两组患者干预前后肺功能指标〔第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值（ratio of forced expiratory volume in one second to forced vital capacity，FEV1/FVC）〕、四肢骨骼肌质量指数（appendicular skeletal muscle mass index，ASMI）、慢性阻塞性肺疾病评估测试（COPD Assessment Test，CAT）评分、日常生活活动能力（Activities of Daily Living，ADL）量表评分。其中 ASMI（kg/m2）=四肢骨骼肌质量（kg）/身高2（m2）［13］，而四肢骨骼肌质量是应用双能X线骨密度吸收仪（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）测得。CAT内容包括咳嗽、咳痰、胸闷、情绪、日常活动、运动、精力和睡眠8个维度，每个维度评分范围为0～5分，总分为40分，得分越低表明患者的状态越好，反之越差［14］。ADL量表包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯10项内容，每项评分范围为0～10分，总分100分，评分越高表明患者ADL越好［15］。（2）比较两组患者出院后1年COPD急性加重次数、再入院次数。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺功能指标 干预前两组患者FEV1、FEV1/FVC比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后研究组患者FEV1、FEV1/FVC高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者干预后FEV1、FEV1/FVC分别高于本组干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后肺功能指标比较（±s）Table 2 Comparison of pulmonary function indexes before and after intervention between the two groups

表2 两组患者干预前后肺功能指标比较（±s）Table 2 Comparison of pulmonary function indexes before and after intervention between the two groups

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；FEV1=第1秒用力呼气容积，FEV1/FVC=第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值

组别 例数 FEV1（L） FEV1/FVC（%）干预前 干预后 干预前 干预后对照组 49 1.51±0.15 1.60±0.07a 51.9±5.1 55.2±6.8a研究组 48 1.49±0.13 1.88±0.11a 52.6±5.4 63.7±6.2a t值 0.701 14.988 0.657 6.429 P值 0.485 ＜0.001 0.513 ＜0.001

2.2 ASMI及CAT、ADL量表评分 干预前两组患者ASMI、CAT评分、ADL量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后研究组患者ASMI、ADL量表评分高于对照组，CAT评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者干预后ASMI、ADL量表评分分别高于本组干预前，CAT评分分别低于本组干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后ASMI、CAT评分、ADL量表评分比较（±s）Table 3 Comparison of ASMI and scores of CAT，ADL Scale before and after intervention between the two groups

表3 两组患者干预前后ASMI、CAT评分、ADL量表评分比较（±s）Table 3 Comparison of ASMI and scores of CAT，ADL Scale before and after intervention between the two groups

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；ASMI=四肢骨骼肌质量指数，CAT=慢性阻塞性肺疾病评估测试，ADL=日常生活活动能力

组别 例数 ASMI（kg/m2） CAT评分（分） ADL量表评分（分）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 49 5.78±0.51 5.98±0.35a 28.79±3.35 15.48±1.67a 49.3±9.8 61.3±11.7a研究组 48 5.83±0.56 6.39±0.96a 29.32±3.52 11.01±1.39a 48.5±8.4 72.5±10.6a t值 0.460 2.806 0.760 14.313 0.431 4.938 P值 0.647 0.006 0.449 ＜0.001 0.667 ＜0.001

2.3 出院后1年COPD急性加重次数及再入院次数 研究组患者出院后1年COPD急性加重次数、再入院次数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者出院后1年COPD急性加重次数及再入院次数比较（±s，次）Table 4 Comparison of COPD acute exacerbation time and readmissions time within 1 year after discharge between the two groups

表4 两组患者出院后1年COPD急性加重次数及再入院次数比较（±s，次）Table 4 Comparison of COPD acute exacerbation time and readmissions time within 1 year after discharge between the two groups

注：COPD=慢性阻塞性肺疾病

组别 例数 COPD急性加重次数 再入院次数对照组 49 1.29±0.37 0.86±0.28研究组 48 0.86±0.25 0.47±0.14 t值 6.693 8.648 P值 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

COPD和肌少症作为老年人多发的两种增龄性慢性病，随着老龄化进程加剧，社会医疗资源也愈加紧张，已成为不可忽视的公共卫生问题［16］。近年来，许多学者报道了COPD合并肌少症的临床研究，其中杨光照等［17］阐述其病理生理机制的核心在于肌肉分解代谢的增加与合成代谢的减少；赵娜等［18］研究了COPD与肌少症之间的关联性及影响因素，结果显示，COPD患者由于缺乏运动、营养摄入不均衡、疾病消耗等因素，肌少症发生风险极大增加；杨君红等［19］研究表明，COPD合并肌少症的主要危险因素包括营养不良、活动受限、脂肪堆积等。肌少症多为营养不良、活动受限等所致［20］，而多数COPD患者由于年龄等原因导致的负责肌肉蛋白合成的哺乳动物雷帕霉素靶蛋白代谢信号大量减少、肌肉质量下降、运动耐量降低等均会加剧上述过程［2，18］。因此，COPD与肌少症常共同存在，可加重患者病情，导致肺功能、肌肉功能及生活质量严重下降。

目前，针对COPD合并肌少症的治疗尚无特效药物，而进行合理的护理管理则成为临床治疗此病的首选方案。此外，COPD合并肌少症作为复合性慢性病，会导致疾病反复加重，进而致使患者产生负面情绪，严重影响其生活质量，甚至造成病情恶化。因此，COPD合并肌少症患者需要长时间、专业化、综合性的管护，而常规管护模式已无法适应目前患者诊疗照护的需求。研究表明，医院与家庭之间无缝联合管理，可将医院的医护资源与家庭人力及情感资源有效结合起来，提高老年慢性病患者康复效果［21-23］。故将家院联动管理模式用于老年COPD合并肌少症患者的康复管理中十分必要可行。

多数老年COPD合并肌少症患者存在体力受限、营养不均衡、心理焦虑的身心问题，而肺功能、肌力等又与患者的体力活动和营养摄入密切相关，心理焦虑与患者的治疗依从性有关，故体力活动不足、营养摄入不均衡、负面情绪等均会加剧患者病情，影响康复效果［24-25］。家院联动管理模式使患者无论在住院治疗期间还是居家疗养期间均能得不间断的规范化康复训练、营养干预与心理疏导，以全面呵护患者的身心，提高患者管理配合度和生活质量，从而减少患者出院后COPD急性加重次数和再入院次数［26-28］。本研究在充分调研和论证的基础上，结合本区域及各级医院的实际情况，对老年COPD合并肌少症患者率先开展了家院联动照护管理模式，该模式通过一系列行动将医院的管护内容与家庭进行无缝对接，做到管理更具有针对性、具体化及可操作性。本研究结果显示，干预后研究组患者FEV1、FEV1/FVC、ASMI、ADL量表评分高于对照组，CAT评分低于对照组，表明家院联动管理可有效改善老年COPD合并肌少症患者的肺功能，增加其骨骼肌质量，提高ADL。此外，本研究结果还显示，研究组患者出院后1年COPD急性加重次数、再入院次数少于对照组，表明家院联动管理模式可有效改善老年COPD合并肌少症患者疾病进展情况。

综上所述，家院联动管理模式有助于改善老年COPD合并肌少症患者肺功能，增加其骨骼肌质量，提高ADL，减少COPD急性加重次数及再入院次数。但本研究为单中心研究，样本量小，导致结论可能存在一定偏倚，且针对COPD合并肌少症的治疗机制还需要更深层次的基础研究进一步阐明。

作者贡献：杨明华、徐维国、郭建英、杨琴、夏丽琼进行文章的构思与设计；杨明华、徐维国、夏丽琼进行研究的实施与可行性分析；杨明华、徐维国、杨琴进行数据收集、整理、分析；杨明华、郭建英进行结果分析与解释；杨明华撰写、修订论文；徐维国负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。