以心源性休克为首发表现的嗜铬细胞瘤患者行体外膜肺氧合治疗两例报道

陈俊杰，沈家航，唐海雄，岑仲然，黄波

嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma，PHEO）是来源于交感和副交感神经嵴细胞的肿瘤，发病时机体会间断或持续分泌大量去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺，进而引起严重的高血压，可导致心、脑、肾等器官严重损伤［1］。但在临床上，大部分PHEO患者缺乏典型的临床症状和体征，进而容易误诊、漏诊。PHEO患者分泌大量儿茶酚胺类物质后可导致PHEO危象，严重者甚至引起急性左心衰竭或心脑血管意外［2］。临床上PHEO导致的儿茶酚胺性心肌病并不罕见，但易被误诊为病毒性心肌炎、心肌梗死等。笔者所在医院近期收治两例以心源性休克为首发表现的PHEO患者，前期均误诊为病毒性心肌炎，经过体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）辅助治疗后循环稳定，后期采用药物治疗后心率、血压得到控制，择期行根治手术，预后良好，现将其主要诊治经过报道如下。

1 病例简介

病例1，女，38岁，中学教师，主因“心悸、胸闷伴头晕不适4 d”而于2020-10-23入住南方医科大学珠江医院。患者4 d前因心悸、胸闷伴头晕不适而在当地医院就诊，查心肌酶谱：肌酸激酶887 U/L，肌酸激酶同工酶36 U/L；肌钙蛋白＞2 000 ng/L；心电图检查显示前侧壁Q波；心脏彩超检查显示左心室壁节段性运动异常，左心室收缩功能减低（左心室射血分数为31%）。考虑为病毒性心肌炎、心源性休克，遂予以抗感染、抗病毒、强心、利尿等治疗，但病情未见好转，患者行气管插管呼吸机辅助呼吸后转入南方医科大学珠江医院。患者平素体健、无基础疾病，查体：体温40 ℃，心率163次/min，血压144/98 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸频率23次/min，镇静状态，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿啰音。心律齐，心界无扩大，各瓣膜区未闻及杂音。四肢无水肿，肢端末梢发绀。血气分析结果：pH值7.42，乳酸2.8 mmol/L，剩余碱-1.3 mmol/L，动静脉二氧化碳分压差6.4 mm Hg，中心静脉氧饱和度66%。实验室检查结果：白细胞计数15.46×109/L，中性粒细胞分数90.7%，血红蛋白152 g/L，降钙素原6.64 μg/L，血肌酐186 μmol/L，尿素氮16.17 mmol/L，总胆红素12.8 μmol/L，直接胆红素6.7 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶229 U/L，天冬氨酸氨基转移酶316 U/L，肌酸激酶944 U/L，肌酸激酶同工酶34.8 U/L，肌钙蛋白T 3.69 μg/L，N末端脑钠肽前体76 947 ng/L。心电图检查提示房性心动过速。心脏彩超检查提示左心房扩大，左心室收缩运动普遍减弱，射血分数为35%。胸部X线检查提示双肺对称性渗出，少量胸腔积液。初步诊断：（1）爆发性心肌炎；（2）心源性休克；（3）肺部感染；（4）急性肾损伤。患者予以机械通气、强化抗感染、抗病毒、控制体温等处理。患者血、肺泡灌洗液病原学基因高通量测序结果均为阴性，病毒核酸检测、抗核抗体谱均为阴性。经治疗，患者病情未见缓解，心率120～180次/min，收缩压80～140 mm Hg，采用冰毯机降低体温，尿量减少，四肢末梢发绀加重，皮肤呈花斑样改变。心脏彩超检查提示左心室收缩功能未见好转，左心室射血分数＜30%。患者于入院第3天行静脉-动脉体外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）联合连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），之后其循环得到改善，肺水肿消退，但左心室收缩功能未见好转。患者于入院第9天行主动脉球囊反搏术（intra-aortic balloon pump，IABP）治疗，于入院第11天检测左心室射血分数为40%，满足脱机条件，遂撤除ECMO及IABP。停用镇静药物后患者意识状态恢复，撤除呼吸机后转入肾内科普通病房继续进行透析治疗，但其仍出现反复高热、心率及血压大幅度波动等情况。入院1个月后患者因再次呼吸衰竭而转入ICU抢救，经机械通气、控制血压及心率、CRRT等治疗后其很快脱离呼吸机，但仍存在心悸、发热、血压波动、呕吐等情况。间断行CRRT 1个月后患者尿量逐渐恢复，但机体循环仍有波动，复查肾脏CT提示右侧肾上腺区类圆形密度影，考虑源自肾上腺，见图1，遂加用α-受体阻滞剂并调整β-受体阻滞剂用量，以控制患者心率、血压。患者尿香草扁桃酸（vanillylmandelic acid，VMA）28.5 mg/24 h（参考范围≤12.0 mg/24 h）；血甲氧基肾上腺素（metanephrine，MN）854 ng/L（参考范围＜96.6 ng/L）、甲氧基去甲肾上腺素（normetanephrine，NMN）3 479 ng/L（参考范围＜163 ng/L）、多巴胺916 ng/L（参考范围＜20 ng/L）、肾上腺素24 779 ng/L（参考范围：坐位＜240 ng/L，卧位＜200 ng/L）、去甲肾上腺素53 162 ng/L（参考范围：坐位＜700 ng/L、卧位＜520 ng/L）。确诊为PHEO后，患者口服α-受体阻滞剂及β-受体阻滞剂（盐酸哌唑嗪片、盐酸酚苄明片+普萘洛尔）联合降压药物（苯磺酸氨氯地平）长达4周，以控制心率、血压，同时采用超声检查定期评估左心室收缩功能直至左心室射血分数＞45%。最后，患者顺利行腹腔镜下右侧肾上腺肿物切除术，术后病理检查提示为PHEO。该患者住院3个月后痊愈出院，后续随访结局良好。

图1 病例1肾脏CT检查结果Figure 1 CT findings of kidney in case 1

病例2，女，30岁，工人，平素体健、无基础疾病。主因“干咳、咽痛伴胸闷、胸痛、气促3 d”而于2021-01-06入住南方医科大学珠江医院。患者曾因受凉后出现干咳、咽痛不适而就诊于当地医院，考虑为上呼吸道感染，予以对症治疗后无缓解，且胸闷、胸痛、气促不适等症状呈进行性加重。心肌酶谱：肌酸激酶75 U/L，肌酸激酶同工酶21 U/L，肌钙蛋白1 410 ng/L。心电图检查提示窦性心动过速；CT检查提示双肺斑片状磨玻璃影；心脏彩超检查提示全心收缩功能下降，左心室射血分数20%，考虑为病毒性心肌炎、心源性休克。患者予以气管插管、呼吸机辅助呼吸、IABP、抗感染、抗病毒等治疗，但病情未见缓解，仍需要使用大剂量去甲肾上腺素、多巴胺维持血压。经院际会诊，患者行VA-ECMO循环辅助后转入南方医科大学珠江医院。入院查体：体温36.9 ℃，心率130次/min，血压80/72 mm Hg，呼吸频率20次/min。患者入院第4天撤除ECMO，第5天撤除IABP，复查肾脏CT提示左侧肾上腺区肿物，见图2。尿VMA 67.3 mg/24 h；血MN 316 ng/L、NMN 2 139 ng/L、多巴胺916 ng/L、肾上腺素17 426 ng/L、去甲肾上腺素43 452 ng/L。患者予以α-受体阻滞剂、β-受体阻滞剂（盐酸酚苄明片+普萘洛尔）治疗，以控制心率，3周后顺利行腹腔镜下左肾上腺肿物切除术，术后病理检查结果为PHEO。患者术后心率、血压均稳定，住院1个月后痊愈出院，随访至今无异常。

图2 病例2肾脏CT检查结果Figure 2 CT findings of kidney in case 2

2 讨论

PHEO是一种儿茶酚胺分泌性肿瘤，多来自肾上腺嗜铬细胞，临床上并不罕见，但其临床表现个体差异较大，以间歇性或持续性高血压为特征性表现，常伴有心悸、多汗、胸闷、呕吐等不适［3］，且无特异性临床表现，因此容易漏诊和误诊。PHEO恶性发作者甚至可以导致心力衰竭、脑出血及多器官损伤，病死率极高。国外一项多中心研究结果显示，PHEO危象患者死亡率高达13%［4］。既往研究表明，PHEO患者儿茶酚胺短时间内大量释放入血后会导致心肌细胞钙超载、细胞膜通透性增加及儿茶酚胺氧化代谢，进而直接或间接损伤心功能［5］；PHEO患者心电图可表现出缺血样改变，心脏超声表现出左心室功能下降甚至节段性收缩异常，伴有心肌酶谱、肌钙蛋白明显升高，且发病人群又以中青年多见，因此容易被误诊为病毒性心肌炎及心肌梗死［6］。姚阳等［7］研究表明，通过检测血、尿儿茶酚胺及其代谢产物水平诊断PHEO的灵敏度及特异度均较高，但检验周期较长，且临床医生对PHEO的认识不足。影像学诊断PHEO多依赖CT检查，但PHEO导致心源性休克常起病迅猛，早期难以行CT等影像学检查，故较难发现病灶。王蓓等［8］研究表明，约90%的PHEO来源于肾上腺髓质，故床旁超声可在危重症PHEO患者的定位诊断中起重要作用。综上，在临床工作中接诊不明原因或疑似病毒性心肌炎所致心源性休克患者时需提高警惕，注意鉴别诊断，同时可以采用床旁超声筛查PHEO。

PHEO患者出现急性左心衰竭甚至心源性休克等致命表现时，常救治难度极大。目前，ECMO是心源性休克的一线治疗方案［9］，其辅助用于循环衰竭患者尤其是心肌炎、心肌梗死所致心源性休克患者的救治效果尤为明显［10］。由于PHEO所致心肌抑制具有可逆性，早期干预效果较佳，手术治疗可根治［11］，因此在急性期稳定其血流动力学可为后续手术治疗争取时间。目前有研究报道，PHEO合并严重心源性休克患者采用VA-ECMO辅助治疗可降低其死亡率［12-13］。本研究中两例PHEO患者均为青年女性，无基础疾病。病例1前期通过ECMO辅助治疗后循环相对稳定，但未确诊为PHEO，导致后续再次抢救；病例2前期行VA-ECMO循环辅助治疗，在短时间内完善相关检查并明确诊断为PHEO，进而为后期治疗争取了时间，提示ECMO在上述两例患者的成功救治中具有不可或缺的作用。

综上所述，尽管PHEO并不罕见，但其临床表现可能类似急性病毒性心肌炎、脓毒性心肌病或急性心肌梗死，因此对其诊断需高度警惕。ECMO作为治疗PHEO致心源性休克的一线选择，特别是当患者出现血流动力学不稳定时，不仅可以挽救患者生命，还能为临床医师争取更多时间以进行诊断和后续治疗。

作者贡献：陈俊杰进行文章的构思与设计，撰写及修订论文；岑仲然进行文章的可行性分析；沈家航、唐海雄进行文献/资料收集；黄波对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。