脑卒中后吞咽障碍评估方法的研究进展

唐子涵 ，郭志伟 ，母其文

脑卒中累及的任一层面的神经损伤均可能导致口咽期吞咽障碍，发病率高达70%［1］，是脑卒中后常见的功能障碍之一。多数脑卒中患者的安全吞咽功能可在48 h内恢复，2周内未能恢复的患者通常需70 d以上的恢复期，其中约11%的患者在脑卒中后6个月仍有持续性吞咽障碍［2］。吞咽障碍会导致一系列严重并发症，如脱水、营养不良、肺炎等［3］。研究表明，吞咽障碍与脑卒中相关，故脑卒中患者在接受食物、液体或口服药物前均应进行吞咽功能评估［4］。目前用于脑卒中后吞咽功能评估的方法较多，但各有利弊。本文就脑卒中后吞咽障碍的重要评估方法进行综述，以期为临床应用提供参考。

1 电视透视吞咽功能检查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）在吞咽障碍中的应用

VFSS是目前临床评估口咽期吞咽障碍的“金标准”［5］，有助于分析、观察患者结构性或功能性异常的病因及其部位、程度及代偿情况、有无吸入等，也是临床选择治疗措施（进食姿态及体位）和观察疗效的依据。邹卫露［6］分别采用洼田饮水试验（Water Swallowing Test，WST）、VFSS对112例脑卒中后吞咽障碍患者进行评估，结果发现，相对于WST，VFSS对患者误吸及隐匿性误吸检出率均较高。近年随着VFSS技术的逐渐成熟，利用吞咽造影对患者吞咽功能进行定量评估成为趋势。Rosenbek渗透/误吸量表［7］是基于VFSS对患者吞咽过程中渗漏、误吸情况进行评分的分级量表，具体内容见表1，该量表可较简洁、有效地反映患者有无误吸并量化误吸程度，可为吞咽功能评估提供可靠的量化指标［8］。

表1 Rosenbek渗透/误吸量表Table 1 Rosenbek Penetration-Aspiration Scale

窦祖林等［9］分别于治疗前后采用吞咽功能影像数字化采集与分析系统测量、计算得到吞咽的启动点、舌骨的最大位移、上食管括约肌最大开放幅度等参数，从而评估患者吞咽功能变化情况。贺媛等［10］研究表明，VFSS评分、吞咽通过时间、环咽肌开放幅度等参数也可作为评估吞咽障碍的参考指标，其中VFSS可定量分析脑卒中后吞咽障碍患者疗效及吞咽功能。综上可见，VFSS可量化分析脑卒中后吞咽障碍程度。但VFSS是一种放射性检查，会产生不可避免的电离辐射，而如何减少电离辐射带来的不良影响也是临床一直关注和考虑的安全问题。LAYLY等［11］研究发现，不同图像帧数对儿科疾病诊断结果的影响不大，但该研究是针对儿童进行的，或许也能在成年人中加以运用。此外，ARAI等［12］采用基于脉冲低剂量透视技术的多维吞咽分析方法，通过连续拍摄图像，对摄入团块的大小、位置和时间轮廓进行分析，用较低的剂量达到了评估吞咽功能的目的。因此，优化照射方式也可减少VFSS中的辐射剂量。

2 纤维内镜吞咽检查（flexible endoscopic examination of swallowing，FEES）在吞咽障碍中的应用

在吞咽障碍的相关研究中，吞咽功能评估至关重要，其中FEES是临床评估吞咽功能的重要方式，其与VFSS均被认为是临床评估吞咽功能的“金标准”［13］，二者在评估喉部渗透、吸入及吞咽后残留等方面具有高度一致性。FEES无法显示食物在口腔及食管中的状态，但可较好地查看咽喉部情况及分泌物潴留情况，且与VFSS相比，FEES对残留物的检出率具有较高的灵敏度［14］。此外，FEES还可作为生物反馈工具进行吞咽治疗［15］。

由于FEES常见的并发症包括鼻出血、血管迷走神经反应及喉痉挛，人们曾对FEES的安全性提出质疑。NACCI等［16］在2016年评估了2 820例患者在接受FEES时出现的并发症，除2例（0.07%）潜在肌萎缩侧索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）患者发生喉痉挛外，仅3例（0.10%）出现前鼻出血，1例（0.04%）出现后鼻出血，3例（0.10%）出现血管迷走性晕厥，表明FEES具有一定的安全性。与VFSS类似，临床逐渐确定了一些以FEES为基础的吞咽功能评估量表，包括分泌物潴留量表、咽喉部分泌物评定量表、Rosenbek渗漏/误吸量表、耶鲁咽部残留程度评定量表（Yale Pharyngeal Residue Severity Rating Scale，YPR-SRS）等［15］，均可对患者的吞咽功能进行量化分级，有助于临床准确评估患者的吞咽功能。

目前随着计算机软件的发展，许多测量和评分系统将有可能实现自动化，更有利于使用FEES来评价吞咽障碍患者咽喉部分泌物残留量。同时，VFSS、FEES的信息融合研究工作也在进行，随着相关评分系统的不断完善，FEES也将发挥更大的应用价值［17］。

3 表面肌电图（surface electromyogram，sEMG）检查在吞咽障碍中的应用

sEMG检查是将表面皮肤电极放置在目标肌肉表面，记录单块或一组、多组肌肉集合性肌电活动，采集肌肉活动的肌电信号，从而对神经肌肉功能做定量和定性分析，同时还可以推测神经肌肉的病变特性。

目前临床已证实sEMG对吞咽活动引起的肌电信号具有有效检测能力。MONACO等［18］对自然吞咽过程中不同咬合接触情况健康人群进行sEMG检查发现，未发生咬合接触与发生咬合接触的健康人群吞咽过程中口咽肌表面肌电信号的激活存在较大差异。此外，对健康人群吞咽活动时进行sEMG检查发现，不同健康人群的吞咽时限、平均波幅及峰值具有极高的一致性、稳定性［19］。为进一步探索sEMG在脑卒中后吞咽障碍中的应用价值，庄任等［20］研究发现，在干咽、吞水及吞糊状态下，脑卒中患者颏下肌群及舌骨下肌群的肌电活动时间有所延长及平均振幅有所增高。王慧灵等［21采用sEMG检查并记录环咽肌失迟缓的脑卒中患者的颏下肌群及舌骨下肌群在静息、空吞咽、吞咽水、吞咽浓流质、吞咽糊状食物时的肌电均方根值（root mean square，RMS），结果发现各肌群RMS与VFSS评分呈正相关。综上可见，sEMG的相关参数可以用于评价脑卒中患者环咽肌收缩力，辅助评估脑卒中后吞咽障碍。

4 超声检查在吞咽障碍中的应用

尽管VFSS及FEES是临床上最常用的吞咽障碍评估方法，但VFSS存在电离辐射，通常不能频繁使用；而FEES作为一种内镜检查，也会给患者带来不适的体验感［22］。因此，许多学者开始应用超声研究人体吞咽过程［23］，设计出能进行吞咽功能评估的超声探头并应用于研究，如通过B+M型超声对舌、舌骨、喉软骨结构、声带及声门等解剖结构的活动进行观察，开拓了超声在吞咽过程中的应用。

CHOI等［22］开发了一套基于超声多普勒传感器的吞咽监测评估系统（ Swallowing Monitoring and Assessment System，SMAS），可以分析吞咽超声信号的峰值振幅、PP时间间隔、持续时间、能量、峰值数量等定量信息，建立SMAS筛选吞咽困难的统计模型。此外，超声能够测量吞咽障碍患者的舌运动幅度和运动时间［24］及梨状窝、会厌谷、咽部残留物［25］等指标，其测量的舌肌、颏舌骨肌的厚度和面积［26］也具有较高的可靠性和有效性。BLYTH等［27］认为，超声检查还可在功能任务中观察舌头的运动，从而对舌头运动进行必要的调整，以改善口腔对丸剂的控制。超声检查的深入研究提供了更多的量化分析参数，为吞咽结构的观察、吞咽动作相关肌群的评估及预测模型的建立提供了依据。

5 临床量表评估在吞咽障碍中的应用

以上几种评估方法均是依托设备来评估吞咽功能，除此之外，临床上还常采用一些简单易行的观察性实验或量表对吞咽功能进行评估，如WST、功能性摄食量表（Functional Oral Intake Scale，FOIS）、多伦多床旁吞咽筛查试验（Toronto Bedside Swallowing Screening Test，TOR-BSST） 及 Gugging吞咽功能评估表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）。WST是日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法，其分级明确，操作简单，具体内容见表2［28］。武文娟等［29］研究证实，WST诊断脑卒中后吞咽障碍患者发生误吸的结果不一定可靠，但其仍是临床诊断吞咽障碍的可靠的检查方法。对于长期卧床、认知障碍、不能完全配合的急性脑卒中患者，可利用WST早期诊断吞咽障碍、预测误吸风险，以早期采用正确的进食姿势，制定合理的饮食调整策略，降低脑卒中患者早期吸入性肺炎发生率，促进患者功能恢复［30］。因此，WST对床旁初步快速测评患者吞咽功能仍具有较高的应用价值。

表2 洼田饮水试验分级标准Table 2 Grading standard of Water Swallowing Test

TOR-BSST是以WST为主的一种具有一级循证医学证据的吞咽障碍筛查量表［31］。王如蜜等［32］将TOR-BSST应用于急性期脑卒中后吞咽障碍，结果显示，TOR-BSST对患者吞咽障碍的诊断灵敏度及特异度低于预期，其漏诊率较高可能与患者疾病处于急性期有关。目前国内针对TOR-BSST的使用还有待进一步研究。FOIS是反映吞咽障碍患者功能性口服摄入量的序数量表。有研究表明，FOIS适合作为脑卒中相关吞咽困难患者功能性口服摄入量的独立衡量标准［33］。与功能性经口摄食量表（Functional Oral Intake Scale，FOIS）、食物摄入量水平量表（Food Intake Level Scale，FILS）和吞咽障碍的结局和严重程度量表（Dysphagia Outcome and Severity Scale，DOSS）相比，FOIS是一种简单、准确的针对损伤的量表［34］。目前FOIS已被证实是评估吞咽困难患者功能性口服摄入量和监测康复情况的较实用的一种工具，具体内容见表3。GUSS是2007年由奥地利语言治疗师TRAPL等通过对50例急性脑卒中患者进行临床观察和评估而制定的一项新型的简单而安全的阶梯式床旁筛查工具［35］，分为吞咽试验与直接吞咽试验两部分共4个测试，每个测试评分最高为5分，任何一项没达到5分即停止试验，总分未达到20分则建议行VFSS或FEES检查，其可将测试过程中的误吸风险降到最低，并且对不同性状的食物类型做出明显区分，不仅可以作为检测急性脑卒中误吸风险的快速筛查工具，还能指导饮食。

表3 功能性经口摄食量表分级标准Table 3 Grading standard of Functional Oral Intake Scale

6 小结

目前，VFSS与FEES均是诊断脑卒中后吞咽障碍的“金标准”，但各有利弊，而超声在吞咽功能评估中弥补了VFSS、FEES的部分缺陷。sEMG不仅能筛查吞咽障碍，还可为患者的康复计划提供依据。WST、TOR-BSST及FOIS等量表在初步评估患者吞咽功能、康复情况及饮食指导上具有重要作用。因此，在临床工作中需充分发挥各检查方式的优势，以减少脑卒中后吞咽障碍引起的严重并发症，提高患者生存质量。

作者贡献：唐子涵进行文章的构思与设计，文献/资料的收集、整理；唐子涵、郭志伟撰写及修订论文；母其文负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。