高敏C 反应蛋白联合降钙素原对经皮冠状动脉介入治疗后造影剂肾病发生的预测价值

黄 斌，梁世伟，罗种比，陶志明

（广西壮族自治区崇左市人民医院心内一区，广西崇左 532299）

造影剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）是指使用造影剂后发生的急性肾损伤，是经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗后常见的并发症［1-2］。随着PCI治疗的普及与发展，CIN 发病率的可能有增加的趋势。CIN 约占医源性急性肾损伤的11%，仅次于药物和肾缺血病因所致［3-4］。CIN 发生导致PCI治疗患者再入院率和远期病死率显著增加［5］。早期识别高危人群，对于积极预防和治疗CIN 尤为重要。有研究提出基于不同危险因素的CIN 预测评分系统［6-7］。而生物标志物也有助于进一步识别高危患者。高敏C 反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）在肝脏内合成并参与到炎症反应中［8］。国内外研究显示，CIN患者术前C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）浓度显著增高［9-11］。降钙素原（procalcitonin，PCT）是一种稳定的糖蛋白，其浓度在严重感染、急性创伤等疾病早期开始显著上升［12］。PCT浓度升高是PCI治疗的急性冠状动脉综合征患者CIN的独立危险因素［13］。有研究显示PCT和CRP联合检测对炎症性疾病有预测效能［14］，两者联合检测有望提高CIN 风险识别。本研究拟探讨hs-CRP联合PCT对PCI治疗后CIN的预测价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

入 选2013 年1 月1 日 至2016 年12 月31 日 在广西壮族自治区崇左市人民医院接受PCI治疗的所有患者。排除以下患者：对造影剂过敏；PCI治疗前3 d 曾经使用造影剂；急诊PCI治疗患者；急性肾病、慢性肾病或肾移植术后；恶性肿瘤；自身免疫性疾病；近1 个月内有创伤史或手术史；1 个月内感染病史；急性或慢性炎症性疾病。最终研究人群共353例。

1.2 造影剂肾病定义

CIN定义为在静脉使用造影剂后48～72 h内，血清肌酐增加25%或浓度≥44.2 μmol/L（0.5 mg/dL）［15］。所有患者在手术前及术后48～72 h 内检测血清肌酐浓度。患者使用的造影剂均为碘普罗胺注射液。

1.3 患者分组

依据CIN发病情况将所有患者分为CIN组及非CIN组。本研究总体人群Hs-CRP均值为1.9 mg/mL，PCT 均值为101.2 pg/mL，依据患者CRP 及PCT 的平均浓度，将患者分为3 组：Low 组表示hs-CRP＜1.9 mg/L 和PCT＜101.2 pg/mL；PCT or CRP 组表示hs-CRP＞1.9 mg/L或PCT＞101.2 pg/mL；PCT and CRP组表示hs-CRP＞1.9 mg/L 和PCT＞101.2 pg/mL。

1.4 数据收集

收集患者的人口学基线资料和用药史。采集患者入院次日清晨空腹静脉血检测肝及肾功能、血脂和血糖、脑钠肽、心肌酶、CRP 和PCT。

1.5 统计学分析

使用SPSS 19.0（Chicago，IL，USA）进行统计分析。对于正态分布计量资料，连续变量以（）表示，采用独立样本t检验。非正态分布计量资料以［M（Q1～Q3）］表示，采用非参数检验。计数资料以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）检验。采用多元logistic 回归分析确定CIN 的独立危险因素。通过受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析不同生物标志物的ROC 曲线下面积（area under the curve，AUC）之间的差异。定义双侧P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

本研究共入选353例患者，年龄为（62.5±10.7）岁，CIN 的发病率为9.05%，其中CIN 组患者32例，非CIN 组患者321例。CIN 组患者造影剂使用剂量显著高于非CIN 组，差异有统计学意义［（125.8±51.6）mLvs.（105.6±55.2）mL，P=0.010］；两组患者年龄［（60.2±15.3）岁vs.（63.4±12.2）岁，P=0.535］、体质量指数［（22.3±3.0）kg/m2vs.（22.6±2.8）kg/m2，P=0.665］、左心室射血分数［（46.2±9.1）%vs.（49.2±11.2）%，P=0.010］比较，差异无统计学意义；两组患者其余基线特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料比较 ［n（%）］

2.2 两组患者实验室检查结果比较

CIN 组患者hs-CRP、PCT、血肌酐、同型半胱氨酸浓度显著高于非CIN 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。Hs-CRP 和PCT 均升高患者CIN发病率显著高于hs-CRP 或PCT 单独升高患者，如图1 所示。

表2 两组患者实验室检查结果比较［n（%），，M（Q1～Q3）］

表2 两组患者实验室检查结果比较［n（%），，M（Q1～Q3）］

图1 不同hs-CRP、PCT 浓度分组患者CIN 发病率比较

2.3 高敏C 反应蛋白、降钙素原及两者联合检测对造影剂肾病的预测价值

通过多元Logistics 回归分析，纳入两组患者差异变量，包括造影剂剂量、hs-CRP、PCT、血肌酐、同型半胱氨酸，结果显示PCT 和hs-CRP 为CIN 的独立预测因子，见表3。以CRP 或PCT 单独升高为对照组的Logistics 回归分析结果显示，CRP与PCT均升高的患者预测CIN 的OR值为2.133（95%CI：1.352～3.886，P＜0.01）。ROC 分析结果显示，CRP 的AUC 为0.649（95%CI：0.563～0.736，P=0.001），最佳临界值为3.950 mg/L，灵敏度为60.5%，特异性为78.6%；PCT 的AUC 为0.684（95%CI：0.603～0.760，P＜0.001），最佳临界值为71.512 pg/mL，灵敏度为88.7%，特异度为45.6%；而PCT+CRP 对CIN 的预测价值最佳（AUC=0.710，95%CI：0.613～0.782，P＜0.001），如图2 所示。

表3 多元Logistics 回归分析结果

图2 hs-CRP、PCT 及两者联合检测预测CIN 的ROC 图

3 讨论

在本研究中，主要探讨了炎症生物标志物hs-CRP、PCT 以及两者联合对PCI治疗后CIN 发生的预测价值。结果显示术前高hs-CRP 或PCT 浓度患者CIN 发病率升高。而且hs-CRP 和PCT 浓度均高的患者，CIN 发生率显著增加。多元Logistic回归分析结果显示，术前hs-CRP 和PCT 浓度是经PCI治疗后患者发生CIN 的独立危险因素。ROC分析结果显示，术前hs-CRP 和PCT 浓度联合检测对CIN 的发生具有良好预测效能，其效能优于单独使用这两种生物标志物。

Hs-CRP 或PCT 对PCI治疗后CIN 发生具有独立预测价值。大量研究显示hs-CRP 具有良好的预测价值［16-17］。Kurtul 等［18］分析了814例接受PCI治疗的急性冠状动脉综合征患者，发现PCT 浓度升高会增加CIN 的发病风险。有研究显示hs-CRP和PCT 结合起来对CIN 可能具备更高的预测价值［19］。然而，已有的研究较少，对于两者联合预测作用仍需更多临床证据进行验证。本研究发现，hs-CRP 和PCT 两者组合对CIN 的预测价值高于单独使用PCT 或CRP。多元logistics 回归分析结果显示，hs-CRP 和PCT 浓度升高的患者患CIN 病的风险比hs-CRP 或PCT 浓度单独升高的患者高2.133 倍。这进一步提示在PCT治疗前联合检测hs-CRP 和PCT 浓度对治疗后患者CIN 发病风险的有良好的预测效能。CIN 目前预防及治疗手段有限。因此，通过此综合指标有利于识别高风险人群，提早采取预防措施，如充分的水化和小剂量利尿药等，通过个体精准治疗，预防CIN 发生并改善其预后，并最终减轻相关的医疗负担。

Hs-CRP 和PCT 浓度升高与CIN 相关的发机制尚不完全清楚。CIN 的发生可能与肾脏炎症相关细胞和趋化因子的产生、白细胞黏附因子的上调以及各种炎症细胞向肾脏的浸润有关［20-21］。CRP 和PCT 不仅能反映炎症的水平，可能还参与炎症反应，从而增加了CIN 的发病风险。此外，PCI治疗后的CIN 可能与活性氧引起的氧化应激有关。有学者发现，氧化应激程度与PCT 浓度有关［22］。造影剂可能影响肾小球系膜细胞的凋亡，导致活性氧和PCT 浓度升高，即造影剂的细胞毒性效应。因此，炎症反应和氧化应激的相互作用加重造影剂肾毒性，导致CIN 发生。

本研究也存在一定的不足。首先，由于本研究仅检测了术前CRP 和PCT 的基线浓度，并且没有监测研究期间炎症生物标志物的变化，无法评估炎症指标对CIN 的预测价值。其次，本研究仅在PCI治疗后48～72 h 测量血清肌酐浓度，因此可能低估了CIN 的发病率。此外，本研究并无记录患者出入量情况，无法评估出入量对CIN 发病的影响，但本研究中大部分入选患者肾功能是正常的，术前术后水化患者极少，最大限度减少了入量对本研究结果的影响。最后，本研究为单中心小样本研究，因此本研究结论仍需要大样本、多中心、随机对照试验，进一步验证。

综上所述，术前炎症生物标志物hs-CRP 和PCT 浓度升高是PCI治疗后CIN 病发病的独立危险因素。与单独使用hs-CRP 和PCT 相比，联合使用这两种标志物可以更好地预测CIN的高风险。本研究为预测CIN 风险提供一个简单易行的指标。