压力配合泡沫硬化剂治疗伴交通支静脉功能不全的下肢静脉性溃疡的临床疗效

杨光耀 鞠 上 王 宁 邓莉娟 周 彤 王雪皖 王 涛 王 岳 张素明 任莹莹 王 刚

1 北京中医药大学第一临床医学院，北京 100029

2 北京中医药大学东直门医院周围血管科，北京 100700

下肢浅静脉曲张是血管外科的常见疾病，据文献报道，在美国成年人群中发病率为23%，且随着年龄增长，其发病率逐渐升高，女性较男性多见[1]。临 床、病因、解剖学、病理生理（clinical etiology anatomic pathophysiologic，CEAP）分级法[2]是国际公认的下肢静脉曲张分类方法，其中，活动性下肢静脉性溃疡（venous leg ulcer，VLU）被划分为C6级。VLU是下肢静脉曲张、下肢慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）难治且严重的并发症，具有病程长、愈合慢、反复发作后迁延不愈等特点[3-4]。VLU的发生与交通支静脉功能不全（incompetent perforator vein，IPV）有关。目前，针对IPV的局部手术治疗方法主要有交通支结扎、泡沫硬化剂（foam sclerotherapy，FS）治疗和腔内激光治疗（endovenous laser treatment，EVLT）等。手术结扎交通支的方法具有切口大、并发症较多的弊端。FS和EVLT属于微创疗法，广泛应用于临床，但缺乏两种微创治疗方法针对伴有IPV的VLU伴有IPV的临床疗效差异情况的相关研究，因此，本研究对90例VLU伴有IPV患者的临床资料进行分析，以期寻找最佳微创治疗方法，为推动该疾病微创治疗的发展提供临床证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2020年3月北京中医药大学东直门医院收治的VLU患者的临床资料。纳入标准：（1）经彩色多普勒超声或下肢静脉顺行造影检查证实由CVI所导致的VLU；（2）CEAP临床分级为C6级；（3）溃疡面积处于1 cm×1 cm至10 cm×10 cm之间；（4）超声检查证实伴有IPV；（5）年龄18~75岁。排除标准：（1）经超声或静脉造影检查证实存在髂静脉压迫或深静脉血栓；（2）股隐静脉瓣膜重度反流（反流时间＞6 s）；（3）合并其他皮肤疾病：（4）存在免疫功能异常或服用激素；（5）踝肱指数＜0.6。根据纳入、排除标准，最终共纳入90例VLU伴IPV患者，根据治疗方式的不同将其分为单纯压力治疗组（n＝27）、压力配合FS组（n＝31）、压力配合EVLT组32例（n＝32）。3组患者的年龄、性别、溃疡面积、溃疡时间、溃疡部位、吸烟情况和股隐静脉瓣膜反流时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 治疗方法

单纯压力治疗组：使用弹力绷带自足中部缠绕至创面近心端10 cm处，绷带松紧自下而上循序递减，踝部压力应达到35 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），往上递减，至创面近心端10 cm处以可放入一个手指为宜。

压力配合FS组：通过彩色多普勒超声定位创面5 cm内反流的交通支，使用18 G套管针穿刺交通支静脉旁浅静脉，回抽见血后抬高患肢，将1%聚多卡醇与空气按照1∶4的比例制备成FS注入该浅静脉，缓慢推注FS，通过彩色多普勒超声监测硬化剂封堵交通静脉至无血流信号，停止注射，拔出针头，即刻采用压力治疗。

压力配合EVLT组：通过彩色多普勒超声定位创面5 cm内反流的交通支，行局部浸润麻醉，使用18 G套管针置入激光光纤，将光纤置入交通支管腔内或管腔附近均可，设备参数为16 W、6000 J，启动激光并移动激光导丝至穿通支完全闭塞，并退出激光导丝，激光治疗完毕后即刻采用压力治疗。

创面处理：3组患者的创面均经生理盐水清洗后，使用溃疡油（自制成药，由大黄、川芎、白芷与香油熬制而成）浸润4层纱布后外敷创面，干纱布10层覆盖于溃疡油纱布外侧，然后行压力治疗。每日换药1次。

表1 3组患者临床特征

1.3 观察指标

观察并比较3组患者的创面愈合时间，并随访3组患者1年内的溃疡再发情况，计算溃疡复发率。创面愈合需要专科医师评估，新生皮肤完全覆盖VLU创面视为创面愈合。原溃疡部位再次出现静脉性溃疡，排除外伤等其他因素，视为溃疡复发。观察压力配合FS组、压力配合EVLT组患者的局部红肿、疼痛、麻木等术后并发症情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，正态分布的计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；非正态分布的资料以[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 溃疡愈合时间的比较

单纯压力治疗组、压力配合FS组、压力配合EVLT组的溃疡愈合时间分别为（55.2±21.8）、（42.8±20.3）（44.7±14.7）d，3组比较，差异有统计学意义（F＝3.632，P＝0.030）。压力配合FS组与压力配合EVLT组患者溃疡的愈合时间均短于单纯压力治疗组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。压力配合FS组与压力配合EVLT组患者的溃疡愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 溃疡复发情况的比较

溃疡愈合后，对患者随访1年，随访期间，单纯压力治疗组、压力配合FS组、压力配合EVLT组的溃疡复发率分别为44.4%（12/27）、12.9%（4/31）、15.6%（5/32），3组比较，差异有统计学意义（χ2＝9.68，P＜0.01）。溃疡愈合后的前4个月，3组患者的溃疡复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。从溃疡愈合后的第5个月开始，单纯压力治疗组患者的溃疡复发率逐渐高于压力配合FS组和压力配合EVLT组患者。压力配合FS组和压力配合EVLT组患者的1年内溃疡复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（图1）

图1 3组伴IPV的VLU患者1年内VLU复发情况

2.3 并发症发生情况的比较

压力配合FS组患者术后并发症的发生率为25.8%（8/31），低于压力伴IPV的配合EVLT组患者的53.1%（17/32），差异有统计学意义（χ2＝4.910，P＜0.05）。

3 讨论

压力治疗是治疗VLU的标准方法之一，并在多个随机对照试验的研究[5-8]中得到了证实。交通支静脉起到了沟通下肢深静脉与浅静脉的作用，能够保证健康人体的浅静脉血单向流入深静脉并回流入心脏。IPV的发生可导致深静脉血反流入浅静脉，并形成持续的浅静脉高压，使静脉内物质渗漏至毛细血管外，引起细胞代谢障碍和皮肤营养障碍，从而形成VLU[9]。CEAP临床分级为C5级、C6级的患者术后复发率高，一个重要原因是此类患者多存在下肢IPV[10]。因此，采用手术治疗IPV，改变局部血液动力学状态，对于缩短VLU患者病程、降低VLU的复发率具有重要意义。

FS进入病变的交通支静脉后会直接损伤静脉血管内皮，引起蛋白变性，使局部血管发生炎性病变和组织纤维化，配合压力治疗可以使病变血管永久闭塞。FS治疗是现阶段下肢静脉曲张微创治疗的标准术式之一，具有操作简单、起效快、康复周期短、并发症少、复发率低、费用低等特点[11]。EVLT主要通过激光腔内射频技术对大隐静脉主干及其分支血管内膜蛋白质进行变质处理，刺激曲张静脉闭合，从而达到治疗效果，而EVLT在下肢静脉曲张的治疗中亦具有优势[12-14]。本研究中，压力配合FS组与压力配合EVLT组患者溃疡的愈合时间短于单纯压力治疗组患者，表明通过以上两种治疗方法处理溃疡局部的IPV对于促进VLU的愈合效果良好。

本研究发现，3组患者术后1年内VLU的复发率具有统计学差异，提示相对于单纯压力治疗，配合使用FS或EVLT处理IPV可以使患者获益。压力治疗虽然是公认VLU的标准治疗方法之一，但由于该方法并未对导致VLU发生的病因——IPV进行处理。另外，依从性差是压力治疗应用于VLU治疗领域面临的挑战[15]，一旦去除压力绷带，静脉血会继续通过病变的交通支静脉反流，导致VLU复发。

FS及EVLT均是治疗IPV的微创方法，且疗效较为确切，但EVLT的隐神经损伤较明显，红肿、疼痛、麻木等术后并发症的发生率较高。有研究表明，EVLT最常见的并发症是隐神经损伤、皮肤灼伤、皮下脂肪液化，这均与激光热损伤有关[16]。即使在彩色多普勒超声的引导下，也很难保证光纤一直置于静脉腔内，容易损伤到与静脉相伴行的隐神经，引起并发症。FS配合术中超声检查能够精确定位，实时观测交通支静脉，精准穿刺交通支静脉旁浅静脉，观察硬化剂走向和交通支血流信号，动态了解交通支有无完全栓塞，以及有无硬化剂外渗和进入深静脉[10]。因此，FS术后的并发症相对较少，但在操作中仍需注意以下细节：（1）必须回抽有血后再推注药物；（2）推注药物时最好抬高患肢，尽量排空浅静脉及穿通支内的血液，推注药物时应缓慢推注；（3）FS很难避免进入深静脉。本研究中的病例经过推注药物后通过彩色多普勒超声追踪发现，深静脉均可见腘静脉瓣膜处有硬化剂回声显影，但术中控制FS的总量，术后立刻做足背背屈运动且及时下地活动，避免深静脉血栓的形成；（4）推注完毕后即刻行偏心性压迫治疗。

本研究存在一定的不足，本研究仅统计了3组患者1年内的复发情况之处，而3种方法的远期治疗效果如何，尚需要进一步的跟踪随访。无论使用FS还是EVLT的方法处理IPV，闭合的交通支静脉均有再通的可能性。VLU复发患者是否有更高的再通比例或是否出现了新的IPV，尚缺乏相应的影像证据支持。

综上所述，对于合并IPV的VLU患者，处理IPV可以使患者明显获益。压力配合FS治疗对于促进VLU愈合、降低复发率、减少并发症具有重要作用，值得临床推广应用。