生肌橡皮膏治疗气虚血瘀型下肢静脉性溃疡的效果及对创面愈合的影响

张 凯 武云哲 王翠敏 李浩杰

1 石家庄市中医院周围血管科，河北 石家庄 050051

2 石家庄市人民医院妇科超声，河北 石家庄 050000

下肢静脉性溃疡于临床上属于难治性疾病，具有反复发作、久治不愈的特点，患者表现出不同程度的慢性疼痛，且若不及时治疗，严重者可致残，需引起重视[1]。目前，临床治疗下肢静脉性溃疡的方案较多，西医治疗方法包括外科手术及药物治疗，其中手术治疗需待溃疡痊愈后进行，难以把握时间[2]。药物治疗中一些新型生物外用制剂的疗效已取得认可，其中重组人表皮生长因子（recombinant human epidermal growth factor，rhEGF）凝胶可有效促进溃疡愈合，但短期内疗效欠佳[3]。中医外用治疗在下肢静脉性溃疡上具有优势，从湿、热、虚、瘀的基本病机入手，将清热利湿、活血化瘀和祛腐生肌作为该病的基本治则，并且根据不同证型采取辨证施治，取得较好的疗效[4]。生肌橡皮膏作为外用制剂具有清热凉血、养血生肌的功效。因此，本研究探讨生肌橡皮膏治疗气虚血瘀型下肢静脉性溃疡的效果及对创面愈合的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2020年9月石家庄市中医院住院治疗的115例气虚血瘀型下肢静脉性溃疡患者为研究对象。纳入标准：（1）下肢局部存在大小不等溃疡，多表浅，疮面肉色灰白、淡红或紫暗，表面附有黄色脓苔，疮口凹陷，边缘形如缸口，脓水清稀，呈灰黑或带绿色，带腥味；溃疡周围可伴有湿疮、静脉曲张、色素沉着；（2）疮面腐肉已尽，肉芽色暗淡不鲜，脓水清稀，新肌难生或不生，可伴神疲乏力，舌质淡，或有瘀斑，舌苔薄，脉细[5-6]；（3）有下肢静脉曲张病史；（4）临床、病因、解剖学、病理生理（clinical-etiology-anatomicpathophysiologic，CEAP）分级[7]标准中C6级患者，即活动性溃疡，有基本临床表现者；（5）年龄50~75岁；（6）溃疡面积2~9 cm2者；（7）踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）＞0.9；（8）无糖尿病史患者。排除标准：（1）静脉性溃疡属血栓后综合征或髂静脉压迫综合征；（2）静脉性溃疡合并自身免疫性疾病或过敏性疾病的患者。根据随机数字表法分为观察组（n＝58）与对照组（n＝57）；两组性患者临床特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会批准通过，所有患者自愿签署知情同意书。

表1 两组患者临床特征

1.2 治疗方法

对照组患者给予rhEGF治疗，常规清理后用生理盐水清洗疮面，取rhEGF适量，均匀涂于患处，敷料覆盖整个创面，1 d换药1次，4周为1个疗程，共治疗1个疗程。

观察组患者给予生肌橡皮膏治疗，同对照组进行常规清理，清理患处后采用生肌橡皮膏治疗，药物组成包括烫橡皮、醋龟甲、当归、地黄、血余炭、紫草等，据疮面直径，将生肌橡皮膏摊贴在敷料上，疮面较深者宜厚，较浅者宜薄，覆盖整个创面，1 d换药1次，4周为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.3 观察指标与判定标准

（1）临床症状和体征积分，观察并记录两组患者治疗前及治疗4周后创面面积、色泽、渗液量及新生肉芽组织的积分情况[16]，创面面积越小、溃疡表面色泽越差、创面渗液量越大、新生肉芽组织越少积分越高。其中创面面积采用溃疡面照相、透明膜描记测量法记录，设初诊时面积为X，治疗后面积为Y，其中1/4X＞Y≥0为3分，1/2X＞Y≥1/4X为2分，3/4X＞Y≥1/2X为 1分，X约等于Y为0分。溃疡表面色泽紫暗4分、淡白3分、鲜红2分、红1分、红润0分。创面渗液量浸透2块纱布（24层）或以上4分，浸透1块纱布（12层）3分，浸透半块纱布（6层）2分，未浸透半块纱布（6层）1分，未浸透纱布0分。新生肉芽组织少（＜25%）4分，中（25%~50%）3分，多（51%~75%）2分，大部分（＞75%）1分，完全（100%）0分。

（2）中医证候疗效判定参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]，痊愈为中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效为中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%~94%；有效为中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%~69%；无效为中医临床症状、体征均无明显改善，甚至加重，证候积分减少＜30%。总有效率＝[（临床痊愈＋显效＋有效）例数/总例数]×100%。

（3）细菌培养：两组患者均在治疗前无菌棉拭子蘸取分泌物做培养标本15 min送细菌室培养，治疗2周、4周后分别再次取样培养，检出细菌即为阳性，统计阳性例数。

（4）血清因子：静脉采血后常规处理，采用酶联免疫吸附法测定两组患者白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、超敏C反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平。

（5）生活质量：分别于治疗前、治疗4周后两名经过专业培训的护理人员通过下肢静脉性溃疡患者生命质量问 卷（venous leg ulcer quality of life questionnaire，VLUQoL）[9]评估生活质量，该量表包括日常生活影响、主观感受及局部症状3个维度，共4个条目，总分0~136分，得分越高表示其生活质量越好。观察并记录两组治疗过程中的不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法；计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状和体征积分比较

治疗前，两组患者临床症状和体征积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4周后，两组患者临床症状和体征积分改善优于治疗前，且观察组患者的创面面积积分高于对照组患者，溃疡表面色泽、创面渗液量和新生肉芽组织积分低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者治疗前后临床症状和体征积分比较（±s）

表2 两组患者治疗前后临床症状和体征积分比较（±s）

注：组内比较，aP＜0.05；与对照组同时间点比较，bP＜0.05

指标 时间 观察组（n＝58）对照组（n＝57）创面面积 治疗前 1.21±0.41 1.24±0.51治疗4周后2.34±0.32a b 1.89±0.47a溃疡表面色泽 治疗前 3.21±0.41 3.07±0.61治疗4周后0.93±0.52a b 1.67±0.52a创面渗液量 治疗前 3.05±0.31 2.96±0.42治疗4周后0.79±0.33a b 1.53±0.25a新生肉芽组织 治疗前 3.55±0.21 3.52±0.36治疗4周后0.92±0.47a b 1.75±0.55a

2.2 中医证候疗效比较

治疗过程中，两组均未出现不良反应。治疗后，观察组患者有效率为93.10%，高于对照组患者的80.70%，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 治疗后两组患者中医证候疗效比较[n（%）]

2.3 细菌培养阳性率比较

治疗前和治疗2周后，两组患者细菌培养阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4周后，观察组细菌培养阳性率低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 治疗前后两组患者细菌培养阳性率比较 [n（%）]

2.4 炎性因子水平比较

治疗前，两组患者炎性因子水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4周后，两组患者炎性因子水平低于治疗前，且观察组患者IL-6、IL-1β、TNF-α、hs-CRP表达水平低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 治疗前后两组患者炎性因子水平水平比较（±s）

表5 治疗前后两组患者炎性因子水平水平比较（±s）

注：组内比较，aP＜0.05；与对照组同时间点比较，bP＜0.05

指标 时间 观察组（n＝58）对照组（n＝57）IL-6（ng/L）治疗前153.26±39.48 152.16±37.59治疗4周后 96.35±25.08a b 116.26±26.34a IL-1β（ng/L）治疗前246.38±33.45 248.28±40.42治疗4周后132.84±23.18a b 189.92±32.04a TNF-α（pg/ml）治疗前 40.16±4.12 41.06±4.65治疗4周后 30.26±3.59a b 36.58±3.49a hs-CRP（ng/L）治疗前 16.26±2.06 16.07±2.09治疗4周后 9.63±1.55a b 12.58±1.76a

2.5 生活质量比较

治疗前，两组患者VLU-QoL量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4周后，两组患者VLUQoL量表评分高于治疗前，且观察组患者日常生活影响、主观感受和局部症状评分高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表6）

表6 治疗前后两组患者VLU-QoL量表评分比较（±s）

表6 治疗前后两组患者VLU-QoL量表评分比较（±s）

注：组内比较，aP＜0.05；与对照组同时间点比较，bP＜0.05

维度 时间 观察组（n＝58）对照组（n＝57）日常生活影响 治疗前 20.25±2.33 20.63±3.45治疗4周后38.41±1.54a b 27.62±1.31a主观感受 治疗前 17.84±4.25 18.14±3.11治疗4周后34.21±1.02a b 23.13±2.95a局部症状 治疗前 13.03±2.81 14.24±2.01治疗4周后26.21±3.95a b 18.52±3.24a

3 讨论

下肢静脉性溃疡是一种常见的周围血管性疾病，多发于小腿中下段前内侧面，即足靴区，其次是内踝、外踝和足背区[10]。现代医学认为下肢静脉性溃疡发病的关键在于静脉血流动力学异常（静脉反流和回流受阻）而引起的静脉高压，而静脉高压产生的原因又可归结于原发性深浅静脉和静脉交通支瓣膜关闭不全、深静脉血栓形成后深静脉瓣膜功能不全两种，另外还可继发于皮下静脉壁病理性扩张后所造成的浅静脉瓣膜关闭不全，临床治疗原则以改善血液循环、促进创面愈合为主[11]。

目前，西医治疗下肢静脉性溃疡主要包括外科手术及内科药物治疗两种手段，但研究认为，手术治疗在时间的把控上存在一定难度，且需待患者创面愈合后进行，而随着新型生物外用制剂的兴起，rhEGF的治疗效果已逐渐得到认可[12]。李斌等[13]通过rhEGF换药，糖尿病足溃疡明显加快愈合。但rhEGF治疗存在价格昂贵、远期疗效和安全性不确切的特点，使其临床推广受到限制[14]。祖国医学将下肢静脉性溃疡归为“臁疮”范畴，认为患者多因先天禀赋不足，脾胃虚弱，中气不足，生化无源，而致络脉失于濡养，中气不足，升举无力，致使筋脉迟缓薄弱，加以长久站立和过度负重而使小腿筋脉横解，青筋显露，瘀停脉络，积久化热，或因湿热毒邪侵犯机体，湿热下注，阻遏脉络，湿瘀互结，郁而化热，导致热盛肉腐，皮肤破溃难愈[15]。亦有因局部破损（皮肤搔抓、碰伤、烫伤、蚊虫叮咬、湿疮等）染毒，毒邪犯里，久而化热，湿热下迫而成。现代医家认为湿、热、虚、瘀为本病的基本病机。因此，本研究选取生肌橡皮膏治疗气虚血瘀型下肢静脉性溃疡患者，结果显示治疗后观察组患者的创面面积积分高于对照组患者，溃疡表面色泽、创面渗液量和新生肉芽组织积分低于对照组患者；疗效更佳且细菌培养阳性率更低，提示静脉高压得到明显改善，抑制细菌感染及溃疡扩展。分析原因，本研究立足于中医辨证论治的理论思想，选择气虚血瘀型患者，此证型患者多因久站或劳累而耗伤气血，中气下陷，气血无力运行，气滞血阻，肌肤失养而成。症状以疮面腐肉已尽，肉芽色暗淡不鲜，脓水清稀，新肌难生或不生为主，治疗则宜活血补气，祛瘀生肌。生肌橡皮膏中的象皮可止血，敛疮，治外伤出血及一切创伤、溃疡久不收口，生肌橡皮膏具有“去腐生新，易于敛口”的效果；龟甲滋阴潜阳，益肾强骨，养血补心；当归补血活血，调经止痛，润肠通便，可温中止痛，除客血内塞，补五脏，生肌肉；地黄清热凉血，养阴，生津；血余炭能消瘀，止血，亦能治丁肿、骨疽、杂疮等；紫草通窍利水，凉血活血，可消水肿退疮毒，诸药共同配合，起到清热凉血、养血生肌之功效，适用于气虚血瘀型溃疡创面的治疗。

目前，临床治疗下肢静脉性溃疡的中药配方复杂，药味繁多，不易于临床推广应用，且未根据中医辨证，针对不同分型进行分期辨证施治，其疗效具有一定局限。本研究采用前瞻性研究的方式，根据中医辨证选取气虚血瘀型下肢静脉性溃疡患者，采取辨证施治，选用生肌橡皮膏治疗，得出生肌橡皮膏的疗效性，为生肌橡皮膏的临床应用提供科学依据。本研究结果显示，治疗后观察组患者的IL-6、IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平低于对照组患者，且生活质量得到明显改善，可归功于中药外敷疗法具有操作方便、费用低廉、不良反应少等优势，更易被患者所接受，且通过中医局部辨证，选择适当的药物外敷于疮面之上，能够较快促进溃疡愈合。而现代药理学研究表明，生肌橡皮膏具有增强免疫原理、促进伤后愈合及理想的抗炎作用。卢旭亚等[16]学者同样发现生肌橡皮膏可减少炎性反应的同时促进新生毛细血管及新生上皮形成。治疗过程中，观察组无不良反应发生，提示生肌橡皮膏治疗下肢静脉性溃疡具有安全性，但本研究因样本纳入的地区限制，其结果具有一定局限，有待后期加强后再次探讨。

综上所述，生肌橡皮膏患处外涂不仅可明显改善下肢静脉性溃疡患者临床症状和体征，减轻细菌感染，且还能显著降低炎性因子水平，提高其生活质量，值得推广。