壳聚糖凝胶治疗下肢深静脉血栓形成后溃疡的临床疗效观察

王 宁 王 刚 李 创 邓莉娟 杨光耀 周 彤 王雪皖 王 涛 任莹莹 贾梦奇 段培航 鞠 上

1 北京市石景山区中医医院外科，北京 100043

2 北京中医药大学东直门医院周围血管科，北京 100700

下肢深静脉血栓后综合征（post-thrombosis syndrome，PTS）继发的溃疡是慢性下肢溃疡发生的常见原因，中国流行病学调查显示，PTS患者溃疡的发生率达18.45%[1]。下肢静脉性溃疡又称“老烂腿”，具有难愈合、易反复的特点，溃疡不愈合可长达数十年。对于促进PTS继发溃疡的愈合，除了压力治疗外，选择合适的创面敷料进行局部处理至关重要。目前，创面敷料产品的营销较少见基于高质量的循证学依据[2]。水凝胶敷料可溶解坏死组织，并促进创面的自溶性清创，用于覆盖具有纤维蛋白和坏死组织的干创面[3]。羧甲基壳聚糖具有良好的水溶性、保湿性等特点，用于治疗溃疡历史已久[4-5]。水凝胶敷料和羧甲基壳聚糖均适用于PTS继发溃疡，但关于壳聚糖凝胶治疗PTS继发溃疡的研究鲜有报道。因此，本研究根据壳聚糖凝胶的特性初步探索其对PTS继发溃疡的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2020年12月北京中医药大学东直门医院收治的PTS继发溃疡患者临床资料。纳入标准：（1）符合PTS的诊断标准[6]，溃疡不愈合超过4周；（2）年龄18~80岁；（3）无手术、介入治疗适应证，仅适合保守治疗。排除标准：（1）合并任何可能干扰伤口愈合的疾病（如恶性肿瘤、下肢缺血性动脉疾病且踝肱指数＜0.8、糖尿病患者且糖化血红蛋白水平＞7.0%）；（2）合并溃疡感染；（3）正在或入组前1个月内接受其他外用药物治疗；（4）合并严重心、肝、肾功能不全[内生肌酐清除率＜30 ml/min、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）＞100 U/L、心功能分级为Ⅲ级或Ⅳ级]、血液病或恶性肿瘤；（5）计划妊娠或妊娠期、哺乳期妇女；（6）对壳聚糖凝胶过敏或有严重不良反应。根据纳入与排除标准，最终纳入72例患者，根据治疗方法不同将PTS继发溃疡患者随机分为观察组和对照组，每组36例。两组患者均采取标准压力治疗，观察组外用壳聚糖凝胶后外敷凡士林纱布敷料治疗，对照组仅外敷凡士林纱布敷料治疗。两组患者的临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

两组患者均进行标准压力治疗，维持有效压力梯度[7]。局部碘伏消毒，清除已失活的组织，并最大程度地保留创面未完全失活的组织。观察组患者于溃疡上方均匀覆盖一层厚度为2 mm的壳聚糖凝胶（规格：每支3 ml），治疗1周后，可根据创面渗液及湿润程度适当调整壳聚糖凝胶的厚度，药物覆盖范围超出创周组织1 cm，覆盖凡士林纱布敷料，最外层采用无菌纱布包扎固定。对照组患者仅于溃疡处覆盖凡士林纱布敷料，外层使用无菌纱布包扎固定。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者治疗前、治疗1周后、治疗3周后的溃疡面积。采用inSightTM酷视特三维创面测量记录系统自动识别溃疡轮廓，并计算溃疡面积。（2）比较两组患者治疗1周后、治疗3周后的溃疡愈合情况。溃疡愈合指溃疡完全上皮化。（3）比较两组患者治疗前、治疗1周后、治疗3周后的创面pH值。采用便携式pH酸度计测量创面pH值并记录，若溃疡于治疗后1周或治疗后3周内愈合，则测量原溃疡处皮肤组织pH值并记录[8]。（4）观察两组患者的安全性指标，主要包括局部有无红肿、瘙痒、渗出、创周皮肤丘疹等过敏反应，血常规情况，肝肾功能，并观察是否存在血栓性静脉炎、局部组织粘连、血栓形成等不良事件[9-10]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；组内比较采用配对t检验；不符合正态分布的资料采用秩和检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 溃疡面积的比较

治疗前，两组患者的溃疡面积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗1、3周后，观察组患者的溃疡面积均较治疗前缩小，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗3周后，对照组患者的溃疡面积较治疗前缩小，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗1周后、治疗3周后，观察组患者的溃疡面积均小于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 治疗前后两组患者溃疡面积的比较（cm2，±s）

表2 治疗前后两组患者溃疡面积的比较（cm2，±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同时间比较，bP＜0.05

组别 治疗前 治疗1周后治疗3周后观察组（n＝36）7.58±2.01 4.64±1.41a b 2.15±0.71a b对照组（n＝36）8.12±2.16 7.13±1.79 5.42±1.67a

2.2 溃疡愈合情况的比较

治疗1周后，观察组和对照组患者的溃疡愈合率均为2.78%（1/36），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3周后，观察组患者的溃疡愈合率为55.56%（20/36），高于对照组患者的30.56%（11/36），差异有统计学意义（t＝0.583，P＜0.05）。

2.3 创面pH值的比较

治疗前，两组患者的创面pH值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗1周后、治疗3周后，两组患者的创面pH值均低于本组治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗3周后，观察组患者的创面pH值低于对照组患者，差异有统计学意义（t＝3.987，P＜ 0.05）。（表3）

表3 治疗前后两组患者创面pH值的比较（±s）

表3 治疗前后两组患者创面pH值的比较（±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同时间比较，bP＜0.05

组别 治疗前 治疗1周 治疗3周观察组（n＝36）8.2±1.2 7.5±0.9a 6.2±0.7a b对照组（n＝36）8.4±1.7 7.8±1.2a 7.3±1.5a

2.4 安全性指标的比较

两组患者的安全性指标均无明显异常变化，包括未出现过敏反应，血常规、肝肾功能未出现明显异常变化，无血栓性静脉炎、局部组织粘连、血栓形成等不良事件及不良反应发生。

3 讨论

PTS继发溃疡是典型的严重渗出性溃疡，渗出液含大量的炎性蛋白酶及破坏周围皮肤的细胞因子，但是，清除溃疡表面的渗出液后可见溃疡面有纤维化组织，难以锐性清创[11-12]。因此，最优的敷料应该能够同时做到保持创面湿润、避免渗出液浸渍、保护创周皮肤、促进愈合。

壳聚糖凝胶作为湿性愈合的新型敷料，基于创面组织处理（tissue）、感染或炎性反应的控制（infection or inflammation）、湿性平衡（moisture imbalance）、创面边缘（edge of wound）的原则，即TIME原则，区别于传统纱布等干性敷料，强调应用湿润敷料促进愈合的重要性。壳聚糖凝胶虽然无直接促进创面生长的物质，但符合湿性愈合理论，通过改善局部微环境从而促进愈合。壳聚糖凝胶的主要成分羧甲基壳聚糖是一种含羧酸和氨基的两性化合物，为天然多糖，是性质优良的壳聚糖醚衍生物，具有安全无毒、生物相容性好、抑菌活性强的特点[13-15]。

本研究结果显示，壳聚糖凝胶能够有效降低创面pH值，而弱酸性环境有利于促进溃疡愈合。壳聚糖凝胶流延性、透湿透气的特点为溃疡愈合提供了湿润的环境，增加了表皮细胞的迁移速度，缩短了溃疡愈合时间。此外，壳聚糖具有抗生物膜和抗氧化作用[16-17]，具有成膜性的特点，与中药相结合对药效的发挥具有促进作用[18-20]，辅以水凝胶的剂型，能够溶解坏死组织，并促进创面的自溶性清创，减少换药时的疼痛，且不破坏肉芽组织。由于PTS溃疡感染患者较少，本研究未纳入感染创面的患者进行观察，在今后的研究中，将结合壳聚糖的抑菌和抗生物膜活性进一步探索。

综上所述，壳聚糖凝胶治疗PTS溃疡能够减小溃疡面积，缩短治疗周期，提高溃疡愈合率，一定程度上克服纤维化组织难清除的难题，同时能够促进组织修复，是治疗PTS继发溃疡的有效手段。