痔套扎器在肛瘘伴混合痔手术中的运用浅析

罗晗 樊瑜 万祖友 张欣蔚 张义

摘要：目的：分析痔套扎器在治疗肛瘘伴混合痔手术中的运用。介绍了痔套扎器工作原理，阐述目前肛瘘伴混合痔常见治疗方案，分析了痔套扎器在肛瘘伴混合痔手术中相对其他治疗方式的优势。得出在治疗肛瘘伴混合痔时，使用痔套扎器行自动痔疮套扎术+瘘管切除术可在达到有效治疗的同时，降低术中出血量，降低术后24h疼痛积分、降低首次排便疼痛积分及持续时间、缩短手术时间及术后恢复时间。分析表明：痔套扎器在肛瘘伴混合痔手术应用中是安全可行的，且近、远期疗效肯定，值得临床应用和推广。

关键词： 痔套扎器;自动痔疮套扎术;肛瘘;混合痔

1前言

痔套扎器是使用于自动痔疮套扎术（RPH）手术的，主要适用于II、III期以内痔为主的痔疮，使用时将套扎器头端对准需要处理的痔核，利用负压吸引套扎患者的内痔及粘膜组织，将肛管上已脱垂、处于松弛状态的粘膜下基层吸出，固定直肠粘膜，并充分利用胶圈或套扎阻断直肠粘膜下血管和痔动静脉之间的血运，同时套扎已坏死脱落的组织，固定周围组织，从而达到悬吊、牵拉脱垂肛垫的效果。在痔核根部使用胶圈套扎，使痔核局部缺血、坏死、自然脱落，达到治疗目的。

2 肛瘘伴混合痔治疗的历史发展

传统治疗肛瘘伴混合痔主要采用外剥内扎加肛瘘切除术治疗，肛瘘伴混合痔在临床中较为常见，痔病的存在会影响肛瘘创面的愈合，以往传统手术方式，将两种疾病同时治疗，术后创面多，痛苦大，恢复慢，不易被患者接受。如果分次治疗，患者将面临两次手术的痛苦，长时间的治疗过程及高额的治疗费用，影响患者的工作与生活，也不易被患者接受。

2.1 研究通过观察在临床中对比传统外剥内扎术与自动痔套扎术两种手术方式。宾东华等将121例内痔合并低位单纯性肛屡患者按照随机数字表法分成两组，治疗组61例患者采用RPH+瘘管管切除术治疗;对照组60例患者采用内痔缝扎术+瘘管切除术治疗;观察周期为35 d，随访3年。比较两组患者治疗效果、术后24 h疼痛积分、术后首次排便疼痛积分及持续时间、手术时间、术后恢复时间、术后并发症及术后3年痔复发情况。结果两组疗效差异无统计学意义（P > 0.05 ） ;治疗组患者术后24 h疼痛积分、首次排便疼痛积分及持续时间、手术时间及术后恢复时间与对照组比较显著降低或缩短P < 0.01;治疗组术后并发症发生率低于对照组（P < 0.05）;两组术后3年痔复发情况比较差异无统计学意义（P>0.05 ）。结论RPH在痔合并肛瘘中应用的近、远期疗效肯定，值得临床推广。

2.2 PPH加肛瘘切除术治疗合并肛瘘的重度痔疮也是目前较为常见的同期治疗肛瘘伴混合痔的术式。刘冬良，孙刚等将60例混合痔合并肛瘺患者随机分成吻合器痔上粘膜环切术加肛瘘切除术组（观察组）和外剥内扎加肛瘘切除术组（对照组），每组30例。结果观察组手术时间、术中出血量、术后出血、术后疼痛时间、术后控便能力下降、肛门坠胀及水肿、住院时间优于对照组，差异有统计学意义（p值均小于0.05） ; 2组在尿潴留、感染、肛瘘复发等方面的差异均无统计学意义（P值均大于0.05）。结论PPH加肛瘘切除术治疗重度痔疮合并单纯性肛瘘是安全可行的术式。

3痔套扎器手术适应证及禁忌证

适应证：各期内痔、混合痔的内痔部分、直肠粘膜脱垂、痔环切后遗留粘膜外翻和直肠低息肉;对那些不愿意接受手术治疗的病人或者有手术禁忌的患者，套扎疗法也是首选。禁忌证：任何外痔;内痔伴血栓、感染或粘膜糜烂者;合并有严重的全身性疾病。

4现状分析

随着微创外科的发展，肛肠疾病的治疗也在逐步追求微创。针对痔疮III期、IV期及更严重的痔疮患者临床上主要以手术治疗为主。由于手术方式多种多样，临床上主要根据痔疮的分类和分期，依靠医生的临床经验进行手术方式的选择。随着科学技术的快速发展，不断涌现出各种各样痔疮手术治疗的辅助器械，手术治疗方法也经历了从传统的痔切除术到传统的胶圈套扎术再到PPH ，RPH ，TST手术方式开展的过程，不仅方便了痔疮的手术治疗，也减轻了患者的痛苦。对于患者而言，痔瘘疾病术后伤口愈合过程漫长，换药时伤口疼痛是大多数人所不能接受的。

4.1RPH通过负压吸引把胶圈套扎于痔上粘膜，将肛垫上提、粘连，最后瘢痕固定，进一步阻断静脉血管的血液倒流，减少痔肥大与充血，防止出现血流淤滞。RPH能有效消除痔的临床症状，符合现代临床对痔微创治疗的要求。近期研究发现，RPH治疗内痔效果肯定，术后疼痛轻，出血量少，并发症发生率低，机体受到的手术性不良应激相对较轻。相对于中老年人群，对于麻醉及手术无法耐受的患者，RPH无疑是比较好的选择。传统的内痔缝扎术相对于RPH，创面较大，自动痔疮套扎吻合术（RPH）作为一种治疗痔疮的创新性手术方法，符合肛垫下移学说的新理论，满足广大患者对微创、无痛、无明显后遗症、不影响后续治疗的要求，同时最大限度地保护了患者肛门的正常结构与功能，满足了痔疮治疗的各项条件。

4.2同期手术处理将渐渐取代分期手术

同期手术治疗混合痔合并低位肛瘘，避免了二次手术，缩短了患者的总住院时间，减轻了患者的经济负担，更易被患者接受，具有显著的经济效益和社会效益。 同期手术的技术要求不高，掌握混合痔及低位肛瘘的手术技术即可开展同期手术，不需要进行专门的培训;

由于手术的刺激，混合痔合并低位肛瘘的患者，在单行肛瘘手术之后，容易出现痔核水肿，甚至嵌顿在创面中，给患者带来剧烈的疼痛。同期手术在术中对痔核进行了处理，有效的减少甚至避免了这一情况的出现。同时，肛瘘内口附近内痔的处理，能够使肛瘘切口引流通畅;同期手术的手术时间相对较长，术中出血量相对较多，术后当天患者切口疼痛情况相对较重，但并不影响其手术疗效。在疗效、随访复发率等方面均取得了令人满意的结果，达到了缓解、消除患者症状的治疗目的;由于有套扎后有残端的存在，给换药带来了一定的难度，换药过程中应避免因换药造成结扎残端脱落，发生出血。

综上所述，在同期手术治疗肛瘘伴混合痔手术中，痔套扎器将肛垫上提，同时对比传统外剥内扎手术方式，降低术中出血量，降低术后24h疼痛、降低首次排便疼痛及持续时间、缩短手术时间及术后恢复时间，满足广大患者对微创、无痛、无明显后遗症、不影响后续治疗的要求，同时最大限度地保护了患者肛门的正常结构与功能。RPH在肛瘘伴混合痔手术中应用疗效肯定，不增加原有疾病治疗的痛苦，术后并发症较少，远期疗效肯定，可供临床借鉴使用。

参考文献：

[1]赵宝明，张书信.实用肛门直肠病治疗学[M].北京：人民军医出版，2009 ，1 1 5.

[2]宾东华，剪闽涛，严建胡，海平.自动痔疮套扎术在痔合并肛屡治疗中的应用[J].中国医药导报，2016，11，（31）：69-72.