跟骨原发性非霍奇金淋巴瘤1例并文献复习

刘跃　徐忠世　赖鸿辉

【摘要】目的：探讨跟骨原发性非霍奇金淋巴瘤诊疗过程，分析其容易误诊原因及其发病机制。为临床提供相应参考。方法：回顾1例弥漫大B细胞淋巴瘤病例资料并复习其他相关文献进行分析。结果：患者入院后完善左跟部X线、MR检查，考虑为恶性肿瘤。PET-CT检查提示除左跟骨外患者全身其他部位未见异常表现。行左跟骨切开活检，术后病理报告回报提示弥漫大B细胞淋巴瘤。结论：跟骨原发性非霍奇金淋巴瘤起病诱因复杂，症状不特异，影响患者关节功能，严重者可危及患者生命，故跟部疾病症状久不缓解时，应考虑可能有占位性病变，及时复查MR及取病理检查，明确诊断，指导下一步治疗。

【关键词】非霍奇金淋巴瘤;弥漫大B细胞淋巴瘤;跟骨;恶性肿瘤

【中图分类号】R73;【文献标识码】A; 【文章编号】2026-5328（2021）02-015-06

弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是世界上最常见的非霍奇金淋巴瘤，约占不同地理区域所有病例的30-40%[1]。但原发性骨恶性淋巴瘤 （PrimarylymphoIlla 0f bone，PLB）是很少见的结外淋巴瘤。占所有骨原发性恶性肿瘤的7%，约占全身结外淋巴瘤5%[2]。而跟骨原发性非霍奇金淋巴瘤是一种更为少见的淋巴系统肿瘤。Lawrence M. White首先报道这种病例的发生[3]，这种疾病极易被误诊，但在国内尚未报道过，本例病例特殊型在于患者有明确跟部扭伤史，并且症状久不缓解继而发现骨原发性非霍奇金淋巴瘤，而患者扭伤时的影像学结果并无特殊表现。因此极易被误诊跟骨的其他疾病，而之前国内外的所有病例报告中，骨原发性非霍奇金淋巴瘤皆是无明显诱因的。

病例报告：

患者女，81岁，主因左踝关节肿痛伴活动受限1月余，患者自诉1月余前扭伤后1天逐渐出现左踝关节肿痛伴活动受限，于本院急诊拍X线提示：左踝周围软组织肿胀，左踝组成骨未见明显异常（图1）。当时诊断为“左踝关节扭伤”，未予特殊治疗，自行回家后未见缓解。先后至当地中医诊所及中医院就诊，予止痛、活血化淤、局部敷草药等治疗，效果均不佳。近期左踝关节肿胀加重，不能行走。查体：左踝关节肿胀明显，皮肤张力尚可，皮温稍高，未触及明显肿块，踝关节周围弥漫性压痛。左跟部扣痛（+），左踝关节活动受限。左足各趾感觉、活动及末梢血运可（如图2、3）。影像学检查：X线平片见左跟骨骨质破坏伴软组织块影，边界不清，考虑恶性肿瘤性病变可能性大，左足骨质疏松（图4）。MRI扫描见做跟骨变形，左跟骨团块状长T1、T2信号影，形态不规则，最大横断面积为48×40mm，中心见液化区。余侧踝关节组成骨质皮质完整，未见异常信号。关节囊少量积液，周围软组织肿胀，积液（图5、6）。PET-CT扫描提示左侧跟骨溶骨性破坏伴软组织肿块，为团状高代谢灶，考虑为恶性肿瘤。全身其他骨骼未见局限性异常核素分布。实验室检查：炎性指标：WBC、血沉、CRP、降鈣素原等均正常，风湿类风湿相关检查仅抗CenpB抗体++，余阴性。多发性骨髓瘤相关检查：尿本周氏蛋白定性正常;尿液免疫球蛋白轻链，尿Kappa轻链8.68mg/L（正常0-7.1），尿Lambda轻链正常。Kappa/Lambda>2。肝功相关指标：乳酸脱氢酶 275 U/L（100-240），α-羟丁酸脱氢酶 236 U/L（70-182），谷丙转氨酶 71 U/L（0-40），谷草转氨酶 68 U/L（0-45），总蛋白 58.2 g/L（60-83）γ谷氨酰转肽酶 72 U/L（0-60），骨代谢指标：PINP105.7ng/L增高，25-羟基VD45.4降低。栓溶二聚体1842.49。心电图正常，心动彩超无明显异常，双下肢静脉彩超正常。

手术所见：左跟骨外踝后下方2cm可见骨膜转变为质地较韧的灰白色鱼肉状瘤壁，流体内部大量坏死，空虚，形成大量柔软、粘稠的暗红或褐色肉芽状组织。送冰冻病理结果为“小圆细胞肿瘤，恶性可能性大”（图7）。术后病理补充报告为非霍奇金淋巴瘤，B细胞性，高级别。免疫组化：CD20（+）、CD3（-）、CD21（-）、Vimentin（+）、CK（-）、Bcl-2（+）、Bcl-6（+）、c-myc（40%+）、CD10（-）、CD5（-）、MUM1（+）、cyclinD1（-）、Ki67（80%+）。原位杂交：EBER（-）。FISH：c-myc基因未见易位。最终病理诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤，非特殊型，非生发中心表型（non-GGB）。

t1下为低信号，t2下为高信号。形态不规则，呈团块状，最大横断面为48×40mm，中心见液化区。关节囊少量积液，周围软组织肿胀、积液。

讨论：

对骨原发性淋巴瘤（PBL）的定义仍然存在争议。然而，目前有一个普遍的共识，当它可以被认为是PBL时，除骨的原发受累部位外没有证据表明骨外病变或发现骨原发受累6个月以后才通过病理形态学和免疫组织化学发现骨外病变，非霍奇金淋巴瘤占PBL的94%[4]，几乎所有病例均为弥漫性大B细胞淋巴瘤。弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一种最常见的中高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma，baiL），在形态学、生物学行为和临床表现上具有显著异质性，约占成人NHL的30%～40%[5]。Harris等于1994年首次提出DLBCL的命名[6]。根据2016年世界卫生组织分类，DLBCL被定义为一个呈扩散模式排列大的B细胞肿瘤，大小是由淋巴瘤细胞的细胞核大于同一组织切片中良性组织细胞的细胞核来定义的[1]。

非霍奇金淋巴瘤的发病机制尚不明确。据报道[7]非霍奇金淋巴瘤主要与一些不确定因素有关，如：免疫缺陷、遗传易感性、感染和自身免疫异常。需要进一步研究的可能因素如下：输血、药物、饮食和环境等。例如，艾滋病毒感染增加了发展淋巴瘤的风险，导致免疫系统的严重损害，特别是CD4淋巴细胞[8]。原发性骨恶性淋巴瘤的诊断标准为：（1）肿瘤的起始部位或症状必须在骨内，通过组织病理学检查，包括免疫组织化学诊断恶性淋巴瘤。（2）临床及其他辅助检查未发现其他组织系统原发肿瘤（3）骨破坏其他部位恶性淋巴瘤症状体征6个月后[9]。PBL有男性流行，它可以发生在任何年龄，最常见的年龄范围是60-70岁。临床表现为疼痛、周围软组织肿胀、伴有或不伴有全身症状可触及的肿块等等。PBL的放射特征并不具体。常见的PBL平片包括溶骨样破坏、骨膜反应、皮质破坏、病理性骨折和软组织肿块。在MRI上，病变通常表现为T1加权成像的低信号和T2加权成像的高信号[10]。增强核磁能显示病变内的增强区域[11]。免疫组织化学是T/B淋巴细胞淋巴瘤与白血病鉴别的主要和重要手段。TdT是淋巴母细胞淋巴瘤/白血病最特异、最敏感的标志物，阳性诊断率为95%，可由T淋巴母细胞和B淋巴母细胞表达。然后，CD34、CD99和CD43也是诊断淋巴母细胞淋巴瘤/白血病的敏感标志物。由于PBL的影像学特征不典型，组织病理学诊断是必要的。

骨原发性淋巴瘤应考虑的鉴别诊断，如尤文肉瘤，骨肉瘤，慢性骨髓炎[12]和淋巴细胞淋巴瘤/白血病。尤文肉瘤常发生在20岁以下的人的长骨骨干和20岁以上的人的扁平骨骼中。尤文肉瘤在平片和CT图像下通常表现为渗透或“蛀虫”皮质破坏，以及片状或垂直骨膜反应[13]。骨肉瘤有两个年龄高峰，第一个高峰为20岁左右，第二个高峰为50岁以上的患者。根据Lee等人的研究[14]，2组（青少年患者和老年患者）骨肉瘤的平片影像学表现差异有统计学意义。老年骨肉瘤通常表现为溶骨性病变，骨膜反应不明显或无骨膜反应，骨外软组织肿块较小。然而，青春期骨肉瘤的经典放射学表现是硬骨干骺端皮质破坏、明显的骨膜反应和一个巨大的环型软组织肿块，然后，升高的骨膜和骨头聚集在一起的地方可以看到一个Codman三角。慢性骨髓炎可发生在任何年龄。为良性病变，边缘锐利，边界硬化，并伴有骨膜反应。皮质受累和软组织肿块也可见于慢性骨髓炎;然而，这种情况比较少见。此外，根据跟骨疾病的发病特点还应与单纯性骨囊肿、骨内脂肪瘤、骨内腱鞘囊肿等鉴别。单纯性骨囊肿又称孤立性骨囊肿（UBC），主要发生于四肢长骨的干骺端是一种具有自限性的良性骨病变。单纯性骨囊肿可能是跟骨最常见的肿瘤。跟骨骨囊肿占所有骨囊肿的4%，病理性骨折少见。发生在罕见区域的单纯骨囊肿通常发生较晚，如跟骨超过17岁，平均33岁，男性比女性更为常见[15]。骨内脂肪瘤是一种罕见的良性骨病变，约占所有骨肿瘤的0.1%，通常受影响的部位包括：跟骨（8%）、 股骨粗隆间或转子下区域（34%）、胫骨近端干骺端（13%）、骨盆（8%）、脊柱[16]。跟骨骨內脂肪瘤有一个经典的外观。它通常发生在跟骨的临界角，这是一个孔隙度增加的区域，这是生理的。与其他部位骨内脂肪瘤相比，跟骨脂肪瘤表现出更大的边缘硬化（61%）和内部钙化（62%），很少引起骨扩张。跟骨内脂肪瘤的病理特征为跟骨危急角的透明病变内的钙化。在计算机断层扫描（C T）上，脂肪密度为60HU−100HU，并显示骨小梁的吸收。磁共振（MR）成像显示，T1和T2加权图像显示病变与皮下脂肪相似，脂肪饱和序列表现为低强度。与周围正常骨髓相比，病变具有较高的T1加权信号强度。此外，由于包膜或周围骨化，可能存在薄的低强度边缘。虽然罕见的，膨胀的骨重塑也是一个有用的特征[16]。骨内腱鞘囊肿是骨囊性缺损，又称为“软骨下骨囊肿”、“滑膜骨囊肿”和“关节骨囊肿”。骨内腱鞘囊肿的孤立病例最常见于月骨和舟骨。骨内腱鞘囊肿常表现为掌侧或背侧一定程度的疼痛。病理上，骨内腱鞘囊肿在各个方面与软组织相同，光滑的半透明壁由胶原纤维组成，其内壁没有滑膜。囊内含有粘稠的透明粘液，由氨基葡萄糖、白蛋白、球蛋白和高浓度透明质酸组成。腱鞘囊肿的发病机制尚不清楚。包括滑膜突出，瘤变，滑膜静息细胞增生，以及创伤性结缔组织粘液样变性。X线片和CT下，显示的是一个偏心的，明确的，圆形的，或卵圆形的透明缺陷与周围的硬化带相邻的关节面。一般情况下，无皮质扩张，骨膜反应，内部钙化等表现。Schajowicz等人[17]描述了两种骨内骨内腱鞘囊肿：一种穿透型，它是由一个囊肿侵入下皮层骨变为骨内，而特发性型则是在髓腔中重新出现的，而与相邻关节没有明显的交流。

对于PBL的治疗，化疗联合放疗通常用于降低局部复发的风险，优于单纯化疗或放疗。然而，通常手术是用于取活检和预防性固定即将发生的骨折，如对患者对放疗和全身治疗前后的骨折以及对常规治疗没有反应的骨折。

PBL预后良好，5年总生存率为58%～88%[18]，主要取决于PBL的预后分期和组织病理学分类。到目前为止，据报道，8年的总生存率为95%[19]。也有报道说，年龄是预后因素;60岁以下的患者比其他人有更好的预后。化疗联合放疗是治疗PBL的良好方法。一些研究表明，影响儿童PBL预后的是患者的年龄，而不是淋巴瘤的位置。

这项研究可以帮助临床医生了解跟骨原发性非霍奇金淋巴瘤。跟骨原发性非霍奇金淋巴瘤是非常罕见的，它应该被考虑作为骨溶骨病变的鉴别诊断。正确诊断跟骨非霍奇金淋巴瘤需要活检，因为临床表现和影像学表现通常是非特异性的。值得注意的是该患者有明确摔伤史，并且当时拍X线片提示无明显异常，一个月后重拍X线，与之前对比则出现了明显的骨质破坏。因此，从另一方面提示我们思考跟骨有扭伤时，是否应完善MRI检查以及外伤是否会诱发骨非霍奇金淋巴瘤发生。

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【作者简介】刘跃男，汉，1994.03，贵州毕节，研究生，暨南大学第二临床医学院外科学，研究方向：创伤骨折的诊断与治疗骨质疏松症。