基于DRGs的医院临床重点专科管理的分析

摘 要：利用DRGs系统收集某三甲医院2019上半年肿瘤科9个病区的产能、效率、安全数据进行分析，以评价效果。结果显示该医院肿瘤科9个病区中，病区1DRGs组数最少，病区3CMI值最低，病区9总权重最低;病区8的时间消耗指数最高，9个病区的费用消耗指数均低于1;病区3和病区9的低风险死亡率均不为0。医院需要全面客观看待DRGs的评价，采取科学合理措施保障医疗服务质量和安全，同时需要加强重点专科及其亚专科建设。

关键词：DRGs 医院管理 重点专科 肿瘤科

中图分类号：F061.3  文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2021）04-241-03

“疾病诊断相关分组”（Diagnosis-related groups，DRGs）是美国学者在20世纪60年代研发的一种病例组合工具，目的是为了控制美国当时日益膨胀的医疗费用，起初主要用于医疗支付领域，因其效益显著，被世界各国引进并应用，后扩展应用于医疗管理领域，成为根据疾病类型、病例个体特征、治疗手段等将医疗资源消耗及临床特征相似的疾病进行划分的“医疗管理工具”，主要应用于医疗费用的管控和支付、医疗服务能力、医疗效率、医疗安全、医院绩效考核、重点专科评审等多个方面。本文利用DRGs分析评价医院肿瘤科医疗服务情况，为医院管理者基于DRGs数据完善肿瘤科下步工作以及推进医院临床重点专科建设提供参考。

一、研究背景

20世纪80年代我国有学者开始研究国外DRGs，并结合我国的国情开展我国DRGs的可行性研究，从此对于DRGs的探索与研究陆续在北京、上海等地开展。目前我国常见的三种DRGs版本分别是国家DRGs质控中心推行的CN-DRG（国家版 DRGs）、国家卫生健康委员会卫生发展研究中心推行的C-DRG（国家版DRGs收费体系）、上海申康医院发展中心与上海联众网络信息有限公司合作推出的上海版DRGs。

2019年2月某地级市三甲医院通过竞争性招标在医院开始运行DRGs绩效评价软件，主要用于医院内的精细化管理，该医院DRGs绩效评价软件采用国家DRGs质控中心推行的CN-DRG（国家版DRGs），由医务科负责医院DRGs工作的推进。DRGs系统运行期间，医务科工作人员制定了细致的下科室培训计划，分层次对全院医师、病区科室、职能部门工作人员进行DRGs基本理论培训，使其增加对DRGs的了解程度。记录出院患者信息的住院病案首页是DRGs的数据来源，在推行DRGs评价时，住院病案首页质量的好坏直接关系到能否成功入组、准确分组，进而也影响到医院基于DRGs的评价结果的客观性和准确性。为保障住院病案首页填写质量，医务科联合病案室、信息中心制定培训计划，组成培训小组下科室进行病案首页规范书写、疾病编码、手术操作码等专项培训。

二、资料和方法

（一）资料

研究数据来自某地级市三甲医院的DRGs系统，研究对象为医院肿瘤科下的病区1、病区2、病区3、病区4、病区5、病区6、病区7、病区8、病区9等9个病区，研究资料为2019年上半年医院住院病案首页信息经CN-DRGs分组器的分组结果。

（二）方法

DRGs主要有五大指标分别为DRGs组数、总权重数、病例组和指数（CMI）、费用和时间消耗指数以及死亡指数，并基于这五大指标对医院的医疗服务能力、医疗服务效率和医疗安全三方面进行评估。本文利用EXCEL表导出医院DRGs系统中肿瘤科9个病区的相关数据，通过DRGs组数和病例组合指数（CMI）评估肿瘤科9个病区的医疗服务能力，通过时间消耗指数和费用消耗指数评估其医疗效率，通过死亡率评估其医疗安全。

三、调研结果与分析

（一）医疗服务能力

从DRGs组数、病例组合指数（CMI）和总权重三个方面分析9个病区的医疗服务能力。其中DRGs 组数，代表了医院收治病例所覆盖疾病类型的范围，组数越多，表示医院提供的疾病诊疗服务越广;出院病例总权重数=∑（某DRG费用权重×该医院DRG病例数），是运用DRGs进行风险调整后医院住院服务的总产出，该指标消除了根据医院出院病例绝对数量评价医疗服务产出的不足，也能更科学地评估医护人员的劳动强度;病例组合指数（CMI）=出院病例总权重数/总病例数，是医院例均权重值，该值与医院收治疾病类型相关，反映了治疗病例的技术难度水平和医院整体医疗技术水平。

根据表1，肿瘤科的病区2的DRGs组数在9个病区中最多，说明该病区可提供的肿瘤诊疗范围是最大的。肿瘤科的病区4在9个病区中CMI值最大，该指标大于1说明病区4收治病例的技术难度高于平均水平，在9个病区中特别是在收治胸部肿瘤的病区3-5中，病区4医疗技术水平相对最高，也符合重点专科诊治疑难重症的要求，而其他的病区CMI值均小于1。在总权重指标中，病区2的总权重在9个病区中最高，说明该病区住院服务总产出最大，这与该病区的诊疗范围相对最广、处于中上的技术水平有密切关系;病区9的DRGs组数、CMI值均高于病区4，但是其总权重值最低，说明该病区住院服务总产出最小，因此病区9病区在医疗服务的总产出方面应做出更大地努力。

（二）醫疗服务效率

在同一所医院中同一个科室的不同病区，治疗同类疾病花费高低和住院时间的长短代表不同病区的服务效率，DRGs系统中的时间消耗指数和费用消耗指数，这两个指标通过对住院时间和医疗费用进行标准化处理来实现的，反映了科室收治同类疾病所消耗的时间和费用。该指数为1或者在1左右时，表示科室收治同类疾病的资源消耗与北京平均水平相当，数值越低，意味着收治同类疾病的平均住院时间较短或住院费用较低。

在表2中，医院肿瘤科9个病区的时间消耗指数均高于1，说明这9个病区的平均住院时间均高于北京平均水平，这与科室收治的病种结构、疾病临床特征、疾病临床路径等有密切联系，说明病区需要进一步控制住院时间;而9个病区的费用消耗指数均低于1，表明这9个病区的患者住院费用控制得当，应继续保持。

（二）医疗服务安全

病区的医疗服务安全情况由低风险死亡率反映，代表病情并不严重的病例发生死亡的风险。低风险死亡率指低风险组死亡病例数与低风险组病例数的比值，“低风险组”指疾病本身导致死亡的可能性极低DRGs分组，该组患者死亡的最大原因可能因为临床过程有差错所致，是一个能比较敏感反映医疗质量的指标。

在表3中，医疗安全方面，病区3和病区9的低风险死亡率分别为0.07%、0.25%，其余病区低风险死亡率为0，说明这两个病区在2019年上半年存在低风险组死亡病例，这两个病区的医疗安全质量亟待提升。

四、建议

（一）严格把关病种结构，保证正确主要诊断，合理调整诊疗路径

从医疗服务能力、医疗服务效率和医疗安全三个方面的六个指标来看，作为重点专科，肿瘤科9个病区之间的医疗服务均存在差异，水平不一，这9个病区都存在待改进之处。首先在医疗服务能力方面，作为省级临床重点专科，9个病区，特别是病区1、病区2、病区3、病区5、病区6、病区7、病区8、病区9这8个CMI值低于北京水平的病区，建议采取科学、合理的措施，增加收治病种范围，特别是疑难危重病例的收治;因为病种结构影响疾病DRGs组的分布，从而对权重造成影响，所以需要基于临床重点专科的性质，病区收治的病种结构要严格把关，严格分明门诊收治和住院收治;医师对疾病主要诊断判断错误，也会导致疾病编入其它的DRGs组，这也对权重高低有影响，该医院有专人负责分析各科室、各病区的DRGs数据，并且定期召开质控会、科主任大会就DRGs数据进行分析报告，一旦发现数据异常，会立刻反馈到科室，纠察原因、解决问题。其次在医疗服务效率方面，9个病区的住院费用均低于1，一方面是由于科室病区控费有效，另一方面是因为该医院DRGs的数据标杆对比北京的医疗数据而非所属省级的医疗数据，但是9个病区的时间消耗指数均高于1，患者住院时间控制不理想，9个病区需要在保持控制住院费用优势的同时，通过调整临床路径，规范诊疗流程，科学、合理地安排患者治疗计划和时间，以缩短患者住院日，提高了患者的运行效率，以此提升医疗服务效率。关于医疗安全方面，病区3和病区9在2019年上半年均存在低风险死亡例，原因或许是由于临床过程有误，或许是由于主要诊断选择有误，导致DRGs分组为低风险组等等，因此需要加强对医院病案首页的质控，特别是对主诊断的质控，建议病区加强对医师的病案首页规范化培训，增强其首页信息质量意识，同时根据本病区收治病例临床特征，采取各种切实合理的措施，降低患者并发症、非计划二次手术等负性事件发生，减少低风险死亡率，保证医疗安全。

（二）加强重点专科肿瘤科及其亚专科9个病区的建设

研究发现，医院肿瘤科下的亚专科发展存在差异，医疗服务能力、医疗服务效率、医疗安全方面各有不同，这与各病区收治的病种结构、自身的学科基础条件、人才队伍能力等因素有关，因此要注重亚专科发展的均衡性，缩小亚专科之间差距，各亚专科要精准定位，加强人才队伍的建设，加大技术的引进与应用，在进一步提升综合实力较强的亚专科医疗服务水平的同时，加快的其余亚专科的发展步伐，更好满足患者医疗服务的需求，推动重点专科更快更好发展。

（三）全面客观对待DRGs的绩效评价

肿瘤科作为省级临床重点专科，其医疗服务目标应是疑难重症、医疗技术水平至少处于中等偏上，DRGs通过总权重、CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险死亡率等指标对肿瘤科的9个病区的医疗服务能力、服务效率、医疗安全方面进行横向比较，能够发现同一科室不同病区医疗服务水平的差异所在，为重点专科的建设发挥优势以及弥补不足提供更科学的指导，加强科室内部管理，均衡大学科下各病区发展，统筹亚学科建设，为实现医院精细化管理奠定基础。但是DRGs评价并非是绝对公平、正确的，DRGs评价也存在一定的局限性。DRGs是以不同分组内大量病例的医疗资源消耗平均水平作为衡量疾病诊治难易权重的标准，将医学诊疗行为计量化、可比化，但是医疗资源的消耗水平不能完全反映疾病诊治的难度;其次DRGs的权重是根据医疗、护理、药耗、医技、管理5大类来进行的权重测算，因为我国的特殊国情，在医疗费用结构中，药耗占了大部分，所以我国的DRGs考核极易受到药耗费用调整的影响，使得DRGs的数据可能会出现不稳定，导致的DRGs评价结果的不确定性。此外虽然9个病区同属肿瘤科，但是除了病区9外的其余8个病区作为重点专科的亚专科，由于细分导致病区之间的差异化，其所收治的病种结构不同，直接影响导致DRGs分组、CMI值、权重，进而影响时间消耗和费用消耗指数，在这种请况下，DRGs对于肿瘤科9个病区医疗服务情况的评价就难免有失偏颇，因此医院、科室應全面客观对待DRGs的绩效评价。

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（作者单位：武汉大学政治与公共管理学院 湖北武汉 430072）

[作者简介：焦玉洁，武汉大学政治与公共管理学院硕士研究生]

（责编：纪毅）