基于i-PARIHS框架的成人住院肠外营养患者血糖管理证据应用的障碍因素分析

陈圣枝 周筱琴

摘要：目的：全面评估成人住院肠外营养患者血糖管理的临床现状，分析血糖管理循证护理过程中的障碍促进因素，以期为制订行动策略提供参考。方法：通过问卷调查、现场调研的方法，依据i-PARIHS框架，从变革内容（I）、接受者（R）和组织环境（C）3方面，对每条审查指标进行障碍和促进因素分析。结果：障碍和促进因素包括：无法直接获取肠外营养制剂配方，难以做到定时晃动含胰岛素的肠外营养制剂，有意愿多学科合作制订个性化的肠外营养制剂配方;护士知信行水平不高，相关培训不足，医院为患者提供宣教及咨询渠道;缺乏血糖管理流程及制度，当地医保将肠外营养制剂纳入参保。结论：本研究科学、全面地评估循证实践中系统层面及个人层面的障碍与促进因素，应采取有效的策略克服障碍因素以促进该证据在临床中的成功应用。

在循证护理证据应用过程的中可能遭到来自个体或机构层面的各种因素的反面影响，这些因素被称为障碍因素[1]。有效的识别这些障碍因素决定着证据能在临床工作中顺利地转化。健康服务领域研究成果应用的行动促进框架（Promoting Action on Research Implementation in Health Services integrated framework，i-PARIHS）已被用于实施研究前障碍因素和促进因素的识别、作为理论框架指导质量改进[1]。成人住院肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）患者血糖管理是临床护理中重要的护理实践活动之一[2]。为进一步促进PN血糖管理在成人患者中的应用，该研究以i-PARIHS框架为研究工具，识别证据应用障碍因素和促进因素，旨在为拟开展循证护理实践的组织或个人提供借鉴。

1对象与方法

1.1研究对象

遵循JBI证据临床应用模式对关于成人住院患者PN血糖管理的证据进行更新汇总，获得20条证据，包括血糖监测、胰岛素治疗、PN制剂使用和血糖异常处理4个维度。

1.2研究方法：

1.2.1研究工具：i-PARIHS框架核心为I（innovation）变革内容;R（recipient）接受者;C（context）组织环境[4]。本研究采用i-PARIHS框架下的证据应用障碍识别评估清单，包括变革、变革接受者和组织环境3个层面，其中“变革接受者”层面包括对个人和团体层面在变革动机和变革能力方面的评估，“组织环境”层面包括现场环境、组织机构环境、外部环境[3]。

1.2.2研究过程：根据20条成人住院患者PN血糖管理最佳证据，制订12条审查指标，自制“成人住院患者PN血糖管理护理行为查检表”，采用现场观察法，对62名医护人员进行148例次的护理行为的审查，其中仅2条指标依从率为100%，4项低于60%。应用i-PARIHS框架对基线审查结果进行障碍因素的识别和分析。

2.结果

2.1“变革（证据）”层面的障碍因素

针对变革层面[3]，PN血糖管理的证据应用障碍因素有：PN血糖管理证据并非是可用的形式，如医护人员无法直接获取成人住院患者PN制剂的配方，需要对当前临床PN血糖管理流程进行重大改变;需要改变护士的思维方式、心理模式和人际关系。

2.2“变革接受者”层面的障碍因素

“变革接受者”评估内容包括改变的动机和能力[3]。团队及个人缺乏对PN血糖管理知识和技能、培训所需要的资源，需要根据证据重新修订适合自己所在护理单元制度，相应地改变护士现有的行为方式和工作流程;因知识技能水平不足，需要额外的培训;同时，“变革”挑战护士的固有工作思维和医护合作关系;患者及家属对血糖管理认知不够;缺少适当的策略、缺少设备物料等资源的支持。比如，我院缺少晃动混匀营养袋的工具，故在执行“将胰岛素直接加入营养液中，每1～2 h轻轻晃动营养袋混匀以防低血糖”的证据时面临极大障碍。但是，营养科及药剂科均有良好意愿进行此次“变革”，多学科合作為患者提供PN和血糖管理的宣教及咨询渠道。

2.3“组织环境”层面的障碍因素

“组织环境”分为现场环境（病房）、组织机构环境（医院）、外部环境（医疗卫生大环境）[3]。我院是循证护理实践基地，有增加引入变革的经验，能得到组织机构内的关键领导人的支持，但是缺乏相关的培训、审核和反馈机制，缺乏血糖管理过程中的应用工具。并且，当地医保将PN制剂纳入参保。

3.讨论

有效识别障碍因素并制定相应的变革策略，积极获取资源推动，对研究证据的临床转化至关重要[4-5]。尽管PN血糖管理相关证据已不断被发布，且真正被用于临床护理实践仍极为有限。组织环境的改善，如建立有效的激励机制与反馈机制、医院层面资源的投入、国家政策导向等，均可促进证据的成功应用[6]。

4.小结

本研究以成人住院患者PN血糖管理证据临床转化为案例，采用i-PARIHS理论框架，获取并筛选适合的证据、裁剪证据并转化为可行的实践方式、制定以变革接受者为中心的变革措施、改善组织内外部环境、将证据植入临床护理管理体系等策略均有助于克服障碍因素，促进证据的临床应用。

参考文献

[1]Byrnes A，Young A，Mudge A，et a1.Prospective application of an implementation framework to improve postoperative nutrition care processes：evaluation of a mixed methods implementation study.Nutr Diet.2018，75（4）：353-362.

[2]白春花，陈莉，傅巧美.不同胰岛素输注方式在肠外营养中应用效果的Meta分析[J].解放军护理杂志，2018，35（23）：27-32，36.

[3]张立华，顾莺.临床实践变革的概念框架：从PARIHS到i-PARIHS.中国循证医学杂志，2019，19（6）：741-746.

[4]周英凤，胡雁，邢唯杰，等.证据转化与临床应用培训项目的设计与实施.护理学杂志，2018，33（12）：59-62.

[5]钟婕，周英凤.渥太华研究应用模式及其护理实践.护理学杂志，2017，32（18）：93-99.

[6]顾莺.护理管理者视角下的临床循证护理实践环境促进.上海护理，2019，19（9）：1-6.