快速康复在1例回肠造口还纳围手术期的护理

朱华 许凤娟

摘要：总结1例快速康复外科理念在回肠造口还纳围手术期的护理经验。护理要点包括术前心理、疼痛、造口专科、饮食、营养、运动等护理。本案例融合了专科护理与快速康复的理念，对患者实施了个性化的围手术期护理，有效减少手术创伤、应激，促进患者快速康复，达到缩短住院时间、减少住院费用的目的，并取得了较好的效果。

关键词：回肠造口还纳;快速康复外科;造口护理;围手术期护理

快速康复外科（FTS）也称“促进术后恢复综合方案”（ERAS），是指采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施 ， 以阻断或减轻机体的应激反应，达到促进患者快速康复的目的[1]。合理应用快速康复外科（ERAS）理念在造口还纳围术期采取康复措施，能减轻患者的应激反应、减少并发症、缩短住院时间，以达到快速康复的目的[2]。本案例融合了专科护理与快速康复的理念，以循证医学为基础对患者实施了个性化的围手术期护理，得到了较好的效果。

1 临床资料

患者男，60岁，因肠梗阻行保护性回肠造口术，3月后在我院行回肠造口还纳术。查体 ：消瘦、右下腹回肠造口周围皮肤红肿、破溃。身高：175 cm，体重：48Kg，BMI指数15.7kg/m2。实验室检查：血红蛋白78g/L，白蛋白31.2g/L。护理评估：NRS营养筛查评分： 4分（重度营养不良），疼痛评分：6分（中度疼痛）。造口评估：肠黏膜颜色鲜红，排泄口最低粘膜高度与皮肤平齐，每日排黄色稀水样便约1500ml。该患者因极度消瘦，导致坐位时造口周围皮肤深褶皱，引起大便渗漏，发生潮湿相关性皮肤损伤。

2 FTS理念围手术期护理

2.1术前准备

2.1.1术前评估，根据成人围手术期营养支持指南，该患者需进行营养治疗。患者有营养失衡、疼痛、焦虑、皮肤完整性受损、疾病相关知识的缺乏以及潜在并发症的风险，医护共同制定个性化围手术期护理措施。

2.1.2优化患者身体状况，行肠内及肠外营养支持治疗。记录24小时出入量及体重变化，监测电解质及血糖，两周后该患者体重由48kg增至54kg。

2.1.3个性化宣教，采用多元化宣教，一对一床边指导，参与造口护理讲堂，观看健康教育视频;进行个性化健康教育，增强患者对手术的信心。

2.1.4镇痛、造口专科护理，造口予双套管负压吸引收集粪便、造口护肤粉、3M膜保护造口周围皮肤[3]，采取多模式镇痛，指导进行造口自我护理。两周后，造口周围皮肤破溃处愈合，给予粘贴一件式造口袋，准备择期手术。

2.1.5术前10h口服10%葡萄糖1000ml，术前2h口服500ml[4]：减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢[5]。

2.1.6不进行肠道准备：避免引起生理环境的改变，增强围手术期应激反应。

2.1.7术前不放置胃管：避免影响患者术后活动，增加患者术后康复的心理障碍。

2.2术中准备

术中全麻联合硬膜外麻醉，应用微创技术，依据ERAS 理念采用目标导向性液体治疗（GDFT）[5]，根据个体容量，制定个性化液体治疗方案，同时预热输注液体，使用保暖床垫，保持患者的体温，不常规放置引流管。

2.3术后护理

2.3.1疼痛护理，采用多模式镇痛。通过引导患者听音乐、看电视或深呼吸等来分散患者注意力，减轻患者疼痛感。

2.3.2早期活动，鼓励患者在术后 6 小时内开始床上活动，手术第一天下床活动2小时，以后每天下床活动 6小时。

2.3.3饮食护理，全麻清醒后开始饮水，早期经口进食、饮水可促进肠道运动功能恢复，维护肠黏膜功能，防止菌群失调和异位[5]。

2.3.4健康宣教，观看口服肠内营养液视频指导早期进食，指导患者进行康复操，保证优质睡眠，通过系统评估后进行个性化出院指导。

3小结

加速康复外科护理的实施需要团队合作，应用多学科医、护人员、医院管理者和患者的共同协作来优化围手术期管理。本案例护理过程，从术前、中、后三个时间段开展个性化围手术期护理，确保患者在围手术期身心均处于健康状态，有效避免了患者术后并发症的发生，对回肠造口还纳术患者开展FTS理念围手术期护理，既减轻了患者的痛苦、加快术后康复、缩短平均住院日，又有利于降低医疗成本，减轻患者的经济负担。

参考文献：

[1] 中国加速康复外科专家组 . 中国加速康复外科围手术期管理专家共识 （2016）. 中华外科杂志，2016，54（6） ： 413-418.

[2] 李幼生. 从加速康复外科理念的临床应用谈胃肠道术后并发症防治[J].中国实用外科杂志，2013，33（ 4） ： 272-275.

[3] 万里云，余发珍，刘海佳.造口护理技术联合负压吸引在小肠瘘患者中的应用[J].护理实践与研究，2018，15（13）：68-69.

[4] Feldheiser A， Aziz O， Baldini G， et al. Enhanced Recovery After Surgery （ERAS） for gastrointestinal surgery， part 2： consensus statement for anaesthesia practice[J]. Acta Anaesthesiol Scand， 2016，60（3）：289-334.

[5] Nygren J， Thorell A， Ljungqvist O. Preoperative oral carbohydrate therapy[J]. Curr Opin Anaesthesiol，2015，28（3）： 364-369.

[6] 王天龍，黄宇光.推动麻醉学向围手术期医学转变：《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》麻醉部分解读[J].协和医学杂志，2018，9（06）：481-484.

[7] Yang R， Tao W， Chen YY， Enhanced recovery after surgery programs versus traditional perioperative care in laparoscopic hepatectomy： A meta-analysis[J]. Int J Surg，2016，36（PtA）： 274-282.