同伴支持对血液透析病人生活质量影响的系统评价

摘要：目的：系统评价同伴支持对血液透析患者生活质量的影响。方法：通过检索万方、PubMed、中国知网、维普中国生物医学期刊数据库、中国生物医学文献数据库，收集2020年5月前同伴支持对血液透析患者生活质量影响的随机对照研究。纳入研究筛选、资料提取及文献质量评价后，采用RevMan5.3进行meta分析。结果：共纳入6项RCT，总样本量542例，其中实验组280例，对照组262例。质量等级均为B。分析结果显示，与一般常规护理对照组相较，同伴支持治疗能够明显提高血液透析患者自我管理能力、成长水平以及生活质量评分指标。结论：同伴支持治疗方案能够帮助血液透析患者自身效能水平的提高，改善患者生活质量。

关键词：同伴支持;血液透析;慢性肾病;生活质量

[Abstract]Objective： To systematically evaluate the effect of peer support on the quality of life of hemodialysis patients. METHODS： By searching Wanfang， PubMed， CNKI， VIP China Biomedical Journal Database and China Biomedical Literature Database， a randomized controlled study on the effect of peer support on the quality of life of hemodialysis patients before May 2020 was collected. After study screening， data extraction and literature quality evaluation， RevMan5.3 was used for Meta-analysis. RESULTS： A total of 6 RCTs were included， with a total sample size of 542 cases， including 280 cases in the experimental group and 262 cases in the control group. The quality grade is B. The results showed that， compared with the conventional nursing control group， peer support therapy could significantly improve the self-management ability， growth level and quality of life scores of hemodialysis patients. Conclusion： Peer support therapy can help improve the efficacy of hemodialysis patients and improve their quality of life.

[Key words]peer support; hemodialysis; chronic kidney disease; quality of life

慢性腎脏病（CKD）已成为继糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病之后严重威胁人类健康的疾病。大约2%的CKD患者最终会发展为终末期肾病（ESRD）[1]。目前，世界范围内ESRD患者的发病率迅速上升[2]。统计数据显示，我国成人CKD患病率已达一千两百万人，患者需要透析或肾移植才能维持生命[3]。维持性血液透析（MHD）是治疗慢性肾功能衰竭的常用替代方法，也是维持患者生命的有效手段[4]。对于维持性血液透析患者来说，由于治疗方法和条件的特殊性，患者不仅有身体上的不适，而且更容易产生一系列负面的心理反应，降低了维持性血液透析患者的生活质量，同时也给患者带来了许多心理和生理上的不适和功能障碍，影响了患者的长期生活质量。研究表明，疲劳是维持性血液透析患者的重要预后因素[5]。同伴支持计划是指具有相同性别、年龄、文化程度、生活经历和社会地位，同时由于某种特定原因，一些人在一起分享思想、信息或行为的一种教育方式[6]。有研究者对同伴支持项目进行了统计分析，结果显示患者健康状况中的疲劳、残疾和抑郁水平明显降低，患者整体健康水平得到一定程度的改善[7-8]。本文以生活质量为切入点，分析同伴支持对维持性血液透析患者的影响。

1资料与方法

1.1文献纳入及排除标准

1.1.1纳入标准 ①研究对象：文献中参与患者符合《2011年慢性肾脏病与透析临床实践指南》[9]慢性肾脏病诊断标准，均为接受常规透析2个月以上且具备基本理解能力的患者。②干预措施：干预组在常规护理的模式上实施同伴支持，对照组采用常规护理。③结局指标：主要指标包括自我管理变化、成长水平变化以及生活质量变化。④研究类型：随机对照试验研究。

1.1.2排除标准①资料数据记载不全或无法获取全文的研究;②重复发表、个案报道、与本课题无关的研究等;③统计分析有误的研究;④文献质量学评分低。

1.2检索策略在PubMed、CNKI、万方、维普中文生物医学期刊数据库、中国生物医学文献数据库等数据库进行相关检索。检索时限为建库至2020年5月。检索语言为简体中文、繁体中文和英文。中文数据库检索词：同伴支持AND血液透析AND生存质量。英文数据库检索词：“peritoneal dialysis”AND“peer support care”AND“ quality of life”。

1.3文献筛选、数据提取本研究中，对获取的文献进行筛除，主要通过本专业的2名调查员帮助在前文所提的文献纳入与筛除标准下严格进行筛选文献，如果在筛查过程中存在异议，则由第三位调查员帮助进行文献筛查，最终经过讨论分析再行决定[10];初筛根据题目筛除动物模型研究文献，阅读文献摘要，筛除不符合研究条件的研究;筛选符合方法学评估的文献，进行阅读全文，纳入最终合格研究的文献。提取数据包括：文献的标题、作者、发表时间、研究国家（地区）、样本量、参与者的基本特征、干预措施、结局指标等。

1.4文献质量评价  采用 Cochrane 系统评价员手册Version 5.1 评价标准对纳入的研究行偏倚风险评估。评价内容包括：（1）随机方法;（2）受试者和工作者盲法;（3）结果测量者盲法;（4）不完整数据报告;（5）选择性报告;（6）组间可比性。纳入研究分为A、B、C三级。A级：低度偏倚，完全符合以上标准;B级：中度偏倚，部分符合以上标准;C级：高度偏倚，完全不符合以上标准。

1.5数据处理与统计分析 统计分析：本研究采用RevMan软件对选取的文献数据进行分析。在分析过程中，二分类变量资料运用相对危险度（RR）和95%置信区间（CI）;连续型变量资料运用均数差（MD）和95%置信区间（CI）。通过X2、I2检验方法对已经选入调查的实验结果进行异质性的分析，若P≥0.1，I2<50%则认为研究间异质性可以接受，选用固定效应模型进行Meta分析;若P<0.1，I2≥50%则认为研究间异质性较大，在排除明显临床异质性因素影响后，采用随机效应模型进行分析[11]。

2. 结果

2.1文献检索结果  在数据库中通过前文所述的检验方法得出41篇文献，通过对相同或相似文献、综述性文献以及论文等进行筛除，剩余23篇，同时对研究中的题目以及摘要主旨等进行简单阅读，对不相关文献进行排除，阅读全文后剔除非同伴支持治疗方案治疗文献、无法获得全文的文献以及不具有相同结局指标的文献，最终纳入6篇文献进行meta分析，共计例受试者542人，具体文献筛选流程见图1所示。

2.2纳入文献特征 在本文的调查中选择的6篇文献[12-17]基本情况信息见下表2。

2.3主要结局指标

2.3.1 自我管理变化纳入的5篇文献[13-17]，分别采用自我管理总得分、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评价了同伴支持干预后患者自我管理的变化。因采用不同的测量方式，故采用标准化均数差进行分析。异质性分析结果（I2=91%，p<0.00001），判断为有异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，干预组患者自我管理变化大于对照组，差异具有统计学意义，同伴支持在一定程度上提高了患者的自我管理能力（SMD=1.65，95%CI（0.93，2.36），P<0.00001），见图2。同伴支持干预后患者自我管理评分漏斗图，见图3。图中散点分布基本对称，提示该指标发表偏倚較小。

2.3.2 成长水平变化纳入的4篇文献[12，13，15，17]，分别采用健康促进生活方式量表、创伤后成长评定量表（ PTGI）、血液透析相关知识水平问卷评价了同伴支持干预后患者成长水平的变化。异质性分析结果（I2=87%，p<0.0001），判断为有异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，干预组患者成长水平变化大于对照组，差异具有统计学意义，同伴支持在一定程度上提高了患者的成长水平（SMD=1.06，95%CI（0.45，1.67），P=0.0007），见图4。同伴支持干预后患者成长水平漏斗图，见图5。图中散点分布基本对称，提示该指标发表偏倚较小。

2.3.3 生活质量变化纳入的4篇文献[12，14，15，17]，分别采用肾病透析生活质量量表（KDTA）、生活质量评分、健康调查简表评价了同伴支持干预后患者成长水平的变化。因采用不同的测量方式，故采用标准化均数差进行分析。异质性分析结果（I2=83%，p=0.0006），判断为有异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，干预组患者生活质量变化大于对照组，差异具有统计学意义，同伴支持在一定程度上提高了患者的生活质量（SMD=1.06，95%CI（0.53，1.59），P<0.0001），见图6。同伴支持干预后患者生活质量变化评分漏斗图，见图7。图中散点分布基本对称，提示该指标发表偏倚较小。

3. 讨论

3.1纳入文献的方法学质量评价分析

在随机分组方法方面：2项研究[15，16]未提及具体随机方法，4项研究[12，13，14，17]采用随机分组并阐述了分组方法和具体步骤，其中1项研究[12]采用计算机随机分组，3项研究[13，14，17]采用了随机数字表法。本研究通过统一的纳入标准和排除标准对各项研究的临床特征和研究方法进行评价与筛选，在对结局指标的汇总分析时又检验了所纳入的各项研究间的统计学异质性。但是纳入的6篇文献[12-17]中，缺少高质量的研究文献且外文文献不足，仍需要更多高质量设计严谨的随机对照研究验证同伴支持对血液透析病人生活质量的影响。

3.2同伴支持对血液透析病人生活质量的影响本研究通过同伴支持治疗的措施，反映干预后患者的生活质量变化，由图4显示，实施同伴支持教育后，患者生活质量较对照组明显提高（P<0.0001），说明同伴支持教育可提高血液透析病人的生活质量。全世界超过80%的慢性肾功能衰竭患者需要依靠维持性血液透析疗法来维持生命[18]。相关研究表明，维持性血液透析患者健康行为方式普遍低下，与性别、年龄、文化程度、家庭经济状况等因素明显相关，也一定程度上影响到血液透析治疗效果及患者生活质量[19-20]。如何采取有效的措施以促进患者的健康和生活质量，已成为医务工作者关注的焦点。同伴支持健康教育是一种基于“尊重”原则的互助教育模式[21]。它具有文化适应性、疾病相似性和共同目标的特点。通过相互支持、分担责任、共同激励，构建一个相互给予和接受的互助体系，是纠正心理和行为问题的有效途径。相关文献研究表明，同伴支持可以通过“同伴效应”和“模式效应”刺激患者“比较”行为的产生，提高自觉行为能力[22]。同时，同伴支持作为以护士为中心的护理模式的补充，可以减少病人对护士的过度依赖，缓解目前护理资源的不足[23]。同伴支持的管理模式于2010年传入我国后，在部分地区进行了一定规模的试点，先后被各个行业尤其是医疗行业学习和利用，对于管理病性疾病患者，效果明显[24-25]。

3.3 本研究的局限性与对未来的启示

本次研究分析结果受文献检索与下载的限制，无法全面收集世界各地不同语言已发表的与研究问题相关的文献，因此会有一定的发表偏倚;纳入的6篇文献[12-17]中，高质量文献不足，仍需要更多高质量设计严谨的随机对照研究验证同伴支持对血液透析病人生活质量的影响。上述局限性在以后的研究中應尽可能避免和完善。

4. 小结

6项随机对照试验研究结果的Meta分析显示，与常规护理方法比较，同伴支持能够改善患者的自我管理能力及成长水平，提高患者的生活质量，是医护人员对患者实施健康教育的一个支持补充作用，可应用于临床护理实践。此外，维持性血液透析是一个长期的治疗过程，建议医院可以在能力范围内给予一定的资金、政策、平台支持（如为同伴支持教育者减少一些透析费用），以便找到更多的同伴支持教育者，并维持他们参与的积极性，以保障同伴支持教育者的可操作性、可持续性。

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姓名：金亦岛1998年11月籍贯：浙江杭州性别：女最高学历：本科职称：无职务：学生研究方向：同伴支持、临床护理研究邮编：311400毕业院校：浙江树人大学单位：浙江树人大学邮寄地址：浙江省杭州市富阳区银湖街道万通路58号雍景山城衔湖苑3号2001室（必须填写详细）：电话：18553952182