肝切除术治疗肝血管瘤患者术后肝功能衰竭的影响因素分析

王国峰 贾玉清 王洪勃

肝血管瘤无明显不适症状，但在腹部外伤、高血压等多种因素影响下可导致瘤体破裂而引发出血性休克、血性腹膜炎等严重并发症[1]。手术是治疗肝血管瘤的首选方法，可有效清除肿瘤组织，改善病情[2]。但因肝血管瘤的血管丰富，大出血风险高，且手术过程复杂，难度较高，在切除过程中需长时间阻断肝门而导致肝缺血再灌注性肝损伤发生，术后很可能发生肝功能衰竭，危及患者生命安全，病死风险高[3-4]。可见，尽早发现肝血管瘤患者肝切除术后可能的肝功能衰竭风险因素并给予干预，对减少术后肝功能衰竭发生、改善患者预后意义重大。临床以往常依据患者自身状况及肝功能状态评估术后肝功能衰竭风险，但因肝功能衰竭机制复杂，影响因素较多，仅依据上述指标预测的准确性较低[5]。基于此，本研究主要观察肝切除术治疗肝血管瘤患者术后肝功能衰竭发生情况，并分析可能导致术后肝功能衰竭发生的影响因素，旨在为未来肝切除术治疗肝血管瘤患者术后肝功能衰竭的预防和干预提供依据。

资料与方法

一、一般资料

选取2014年3月至2020年1月扬州友好医院接受肝切除术治疗的96例肝血管瘤患者作为研究对象。其中，男52例、女44例；年龄33～58岁，平均年龄(45.59±5.61)岁；体质指数17.58～23.51 kg/m2，平均体质指数(20.17±1.20)kg/m2；文化程度：初中及以下学历22例，高中/中专学历41例，大专及以上学历33例。本研究的实施经本院医学伦理委员会批准同意，患者及其家属均知情同意，且已签署同意书。

纳入标准：①符合《肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识(2019版)》[6]中相关诊断标准；②均经影像学检查和术后病理确诊；③术前肝功能正常，无活动性感染。排除标准：①心、肾等器官功能障碍；②血液、免疫系统疾病；③精神疾病史；④全身感染性疾病。

二、研究方法

(一)术后肝功能衰竭判定标准 参照文献[7]，在术后5 d，血清总胆红素值>51.3 mmol/L，且伴有国际标准化比值升高或需纠正凝血凝血以维持；术前存在高胆红素血症或国际标准化比值升高的患者，若在术后5 d后国际标准化比值及血清总胆红素仍呈持续性升高现象则视为术后肝功能衰竭。依据术后有无发生肝功能衰竭将全部患者分为发生组与未发生组。

(二)基线资料调查方法 自制基线资料调查问卷，查阅患者的病历资料，详细记录患者一般情况，内容包括：①性别：划分为男和女；②年龄；③有无合并基础疾病：糖尿病(空腹血糖升高>7.0 mmol/L，餐后2 h血糖>11.1 mmol/L)、高血压(收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg)等；④有无肝切除史；⑤术中失血量；⑥肿瘤直径。⑦体质指数：体质指数=体质量(kg)÷身高2(m2)。

(三)实验室指标检查方法 ①血小板数量：采集患者术后静脉血3 mL，采用贝克曼提供的全自动血细胞分析仪检测评估血小板数量。②白细胞：采集患者术后清晨空腹静脉血5 mL，进行离心处理，以2 000 r/min的离心速度共离心15 min，离心完毕后取上清液待检。使用日本东亚合成株式会社提供的SysmexXS-10001血液分析仪及配套的相关试剂检测白细胞水平。

三、统计学分析

结 果

一、肝切除术治疗肝血管瘤患者术后肝功能衰竭发生情况

本研究中纳入的接受肝切除术治疗的96例肝血管瘤患者中，有9例术后发生肝功能衰竭，发生率为9.38%(9/96)。

二、发生与未发生肝功能衰竭的基线资料及实验室资料比较

发生组的肿瘤直径长于未发生组，术中失血量高于未发生组，血小板数量低于未发生组，差异有统计学意义(P<0.05)，组间其他资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

三、肝血管瘤患者肝切除术后发生肝功能衰竭的影响因素分析

(一)单因素分析 将组间基线资料比较结果显示差异有统计学意义的变量作为自变量，均为连续变量，将肝切除术后有无发生肝功能衰竭作为因变量(1=发生，0=未发生)，肿瘤体积大、血小板数量低、术中失血量高均可能是肝血管瘤患者肝切除术后发生肝功能衰竭的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

(二)多因素分析 将行肝血管瘤患者肝切除术患者的全部基线资料纳入，并作为自变量，将术后有无发生肝功能衰竭作为因变量(1=有，0=无)，校正其他基线资料带来的影响，建立Logistic多元回归模型行多因素分析结果显示，肿瘤体积大、血小板数量低、术中失血量高均是肝血管瘤患者肝切除术后发生肝功能衰竭的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

讨 论

肝血管瘤患者在肝切除术过程中需阻断肝血流以控制出血量，但极易引起肝缺血再灌注损伤[8]。手术虽可有效改善肝血管瘤患者病情，但部分患者术后存在肝功能恢复延迟、肝功能衰竭等并发症风险，不仅影响手术治疗效果，更甚者增加死亡风险[9]。因此，探讨分析影响肝血管瘤肝切除术后发生肝功能衰竭的影响因素，对早期采取针对性措施进行预防及干预极为关键。

表1 肝血管瘤患者肝切除术后发生与未发生肝功能衰竭的基线资料及实验室资料比较

表2 肝血管瘤患者肝切除术后发生肝功能衰竭影响因素的单因素分析

表3 肝血管瘤患者肝切除术后发生肝功能衰竭影响因素的多因素分析

据流行病学研究显示，肝血管瘤患者肝切除术后并发症的发生率为25.5%左右[10]。而本研究纳入的96例行肝切除术的肝血管瘤患者中，有9例术后发生肝功能衰竭，发生率为9.38%，虽低于上述研究结果范围，但仍提示肝血管瘤患者肝切除术后有较高的肝功能衰竭发生风险，早期干预尤为关键，而早期干预的合理方案制定则需要明确疾病的影响因素。本研究将全部可能的因素纳入，通过单因素与多因素分析发现，肿瘤体积大、血小板数量低、术中失血量高均是肝血管瘤患者肝切除术后发生肝功能衰竭的影响因素。当肿瘤体积过大时提示术中需切除的肝脏组织体积大，则术后残余肝组织体积将大大减小，肝功能衰竭的风险则越高，且难以逆转[11-12]。有研究指出，若肝切除术后剩余肝脏体积<250 mL/m2体表体积，患者术后肝功能衰竭和病死风险将成倍提高[13]。对此，建议术中评估患者的切除肝组织体积时，若需切除的肝脏组织体积过大，则可考虑及时改变手术方式，如采用不规则肝切除术治疗，尽量保留患者肝脏组织，这样可有效减少患者术后因残余肝脏组织过少而引起的肝功能衰竭风险[14-15]。术中出血是肝切除术中常见且难以避免的并发症之一[16]。当出血量较大时，肝脏细胞会发生缺血-再灌注损伤，而失血会导致体液转移且伴随细菌转移，激活全身炎症反应，影响凝血功能，最终造成腹腔内出血和感染，术后肝功能衰竭发生风险大幅提高[17]。同时术中出血常伴有血容量不足及肝血流阻断时间延长等现象，上述现象均可加重肝缺血程度，进一步加重肝损伤，从而提高术后肝功能衰竭风险[18]。对此，建议术前准确评估须接受肝切除治疗的肝血管瘤患者的具体病情，以指导术中急救方案的提前制定，且术中应尽量避免出血，视情况及时给予患者合理的输血治疗，以维持患者全身血量，减少术后肝功能衰竭风险。此外，本研究还指出血小板低是肝血管瘤患者肝切除术后发生肝功能衰竭的影响因素，这可能与术后血小板降低后，临床常尝试为患者采取输入血小板治疗，但因内源性血小板与异体血小板之间有较大差异，异体血小板在输注后处于活化状态，进入体内后，将激活炎症反应，刺激大量炎症因子合成，继而造成肝损伤，故导致肝衰竭发生[19-20]。但具体机制尚未明确，仍需进一步探究探讨。由上述论述不难发现，针对术后血小板数降低的患者，应严格血小板输入的适应证与禁忌证，避免因血小板活化刺激导致的炎症因子分泌而增加肝衰竭风险。

综上所述，肝血管瘤患者肝切除术后部分患者仍有肝功能衰竭风险，可能与患者肿瘤体积大、血小板数量低、术中失血量高有关，肝血管瘤患者肝切除术后，临床应重视对存在上述肝功能衰竭风险因素的患者实施合理干预，可能对减少肝功能衰竭发生、改善预后有积极意义。