以需求为导向的延续护理模式应用于2型糖尿病初期患者的效果观察

北京京煤集团总医院（102300）古华新 王秀东 李佳

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）作为常见的慢性病之一，是由遗传和环境因素相互作用引起的一组代谢异常综合征，具有较高的发病率和病死率。《中国2型糖尿病防治指南2017年版》数据显示，我国糖尿病的患病率为10.4%，已成为世界上糖尿病患者最多的国家[1]。另有研究证明[2]，我国每年新诊断糖尿病患病率以高达8.1%的速率增长，当前我国约有4.934亿糖尿病前期人群。在糖尿病诊断初期（确诊糖尿病或确诊后1年内）形成良好的自我管理模式对控制病情发展至关重要，该时期是自我管理干预的窗口期，科学的自我管理往往效果明显。

延续护理在国内外已有多年及多种疾病的研究，证实其在慢性疾病如糖尿病、心血管疾病、癌症等疾病管理中初见成效。以需求为导向的延续护理，能够以患者为中心，为其提供专业化、个性化、连续性的健康指导、知识宣教、答疑解惑，解决患者出院后自我管理过程中的护理需求和困惑，树立健康正确的生活方式，从而提高自我管理依从性，延缓病情进展。本研究通过以需求为导向的延续护理服务模式对提高2型糖尿病初期患者自我管理能力、控制空腹血糖、糖化血红蛋白指标取得较好效果，为帮助2型糖尿病初期患者尽早建立有效的自我管理模式提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月-2020年8月在我院住院治疗初次确诊或病程在一年内、生活方式及通过降糖药物治疗血糖未达标的2型糖尿病患者，计划纳入100例作为研究对象，统计资料时有6例因电话微信联系不上、疫情原因拒绝到医院、工作忙没有时间就诊、外出当兵、死亡等原因不符合标准，予以剔除。最终统计数据资料剩余94例符合标准，其中男性64例，女性30例，年龄23-80岁，平均年龄（55.99±13.61）岁。纳入标准：符合1999年WHO诊断标准[3]的2型糖尿病患者；初次确诊或确诊一年内生活方式及通过降糖药物治疗血糖未达标的2型糖尿病患者；年龄18-80岁；意识清楚、生活自理或部分自理（ADL评分≥40分），可配合完成问卷调查；签署知情同意书，自愿加入本次研究。排除标准：2型糖尿病病程一年以上者；不能配合此项研究者；合并糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等严重并发症者；中途退出研究者。

1.2 方法

1.2.1 调查患者延续护理服务需求及获得护理服务的途径及频率发放自行设计的《2型糖尿病初期患者延续护理需求调查表》。内容包括一般资料、延续护理服务内容、获得服务的途径及频率。通过调查了解患者对糖尿病延续护理服务需求（见表1）及获得服务的途径和频率（见表2、表3）。

表1 延续护理服务需求内容调查结果[n(%),n=94]

表2 获得护理服务途径调查结果[n(%),n=94]

表3 获得护理服务频率调查结果[n(%),n=94]

1.2.2 提供以需求为导向的延续护理服务 延续护理服务内容以非常需要、需要、无所谓三类患者的需求为依据，制定具体服务项目标准并以患者需求为导向通过出院宣教、电话、微信、健康讲座、预约复诊、定期随访等方式为患者提供个性化服务。

1.2.2.1 书面出院计划 结合住院诊断、各项化验指标，评估患者出院时情况，与医生共同制定个性化出院计划，包括情绪、饮食、运动、用药、血糖监测等健康指导及复诊时间。

1.2.2.2 用药指导 严格遵医嘱用药，按时定量服药，避免自行更改服药时间、停药或调整剂量，服药期间做好血糖监测和记录；了解所服药物的不良反应，如果常在每天同一时间发生低血糖且持续3天以上，并排除饮食和运动影响，应及时就医。

1.2.2.3 注射胰岛素注意事项 自我管理技巧：定期监测血糖，不随意停药，在保证血糖达标的前提下尽量减少胰岛素剂量；根据血糖情况加餐或分餐；注射胰岛素后勿忘记或延误进餐。注射技巧：注射预混胰岛素时应充分混匀，直到药液呈均匀白色雾状为止，注射部位注意轮换，每次注射点之间间隔1厘米。胰岛素的储存：未开封的胰岛素置于冰箱冷藏室保存（保持在2℃-8℃），已开封的胰岛素可在室温下（＜28℃）保存4周，乘飞机避免托运。

1.2.2.4 饮食指导[4]控制饮食是纠正高血糖的基本方法，饮食需定时定量，少量多餐。合理选择食品：使患者懂得食疗并不是饥饿疗法而是平衡饮食。控制饮食的原则是主食限量、辅食跟上。一般情况下每日主食限量200-250g、轻体力劳动者250-350g、中体力劳动者350-400g、重体力劳动者450-500g。每餐既要有主食又要有辅食。添加辅食的目的是用于充饥。辅食应以含糖量在4%以下的蔬菜、蛋类、豆制品为主，含糖量在4%-10%的蔬菜水果要控制食用，含糖量在10%以上的食物及水果应按食入量扣除主食量。进食方法指导：为了做到既不饥饿又不增加胰岛负担，主张少量多餐。间餐应以辅食为主：如牛奶、豆奶、鸡蛋、少量咸饼干等。早餐应少吃，三餐比例可为1／5、2／5、2／5。水果原则上少吃，安排在两餐之间，每次不超过100g，选择含糖量低于10%的水果；饮料应以白开水、清淡茶、蔬菜汤为主。

1.2.2.5 运动指导 糖尿病初期患者，根据自己血糖的高低，身体的胖瘦，年龄大小，耐受运动的能力，有无运动习惯等情况，制定运动计划，采取循序渐进的方式。运动项目：散步、打太极、做体操、骑车、爬山、平地慢跑等。运动频度：每周锻炼3-4次最为适宜，每次20-30分钟。运动时间：进餐后0.5-1小时开始。运动强度：用心率来衡量运动量，心率：170-年龄。运动注意事项：运动前多喝水，随身携带病人信息卡及解救低血糖的食物；穿宽松衣裤、柔软的棉线袜、合脚的运动鞋；运动后不要马上进行冷、热浴；心跳加快、眩晕、出虚汗、全身颤抖可能为低血糖表现，应立即饮用甜水或甜饮料，食用面包、馒头等。

1.2.2.6 血糖监测 建立笔记本：每周监测一天中的空腹、三餐后两小时、晚10点、凌晨3点的血糖并记录（餐后两小时监测血糖从吃第一口饭开始计时间），有日常生活方式改变时，增加监测次数如低血糖、外出旅游；定期检测血糖仪：血糖仪半年检测一次，与自身静脉血同时测量，对比2-3个月糖化血红蛋白。

1.2.2.7 心理疏导[4]糖尿病初期患者对由于对疾病认识不足，担心出现各种并发症，造成心理负担过重，对生活失去信心。患者认为不能多吃、不能多喝，失去了人生乐趣。好的办法是鼓励他们参加一些力所能及的娱乐活动及社会活动，请一些老患者介绍经验，利用宣传栏、板报等形式，进行卫生保健宣传，使患者懂得并不是什么都不能吃，而是可以吃与健康人相同的食品，不同的只是需要控制，只要能定时、定量地管理好自己的一日三餐，就能找到与健康人相同的乐趣。这样使他们放下包袱，解除心理负担，鼓起生活的勇气。

1.2.2.8 足部护理 每天温水洗脚，擦干，皮肤涂润肤霜防止干燥；选择合适的鞋，穿、脱鞋前检查鞋内有无异物，避免穿高跟鞋和长时间穿新鞋，不宜赤脚行走，冬季注意保暖，但不宜用热水袋，避免足部烫伤；视力不佳者，不要自己剪指甲，指甲修剪时不宜过短；出现胼胝、鸡眼、足畸形和损伤时，应由受过专业培训的医务人员处理；勿长时间双腿交叉，以免压迫血管和神经；减少下肢活动，指导上肢及身体的运动，禁止负重运动。

1.2.2.9 健康教育指导 每月组织糖尿病患者健康知识讲座一次，邀请住院患者及出院后仍有知识需求的患者参加，每次讲座结束后当面答疑指导，同时向患者了解需求方向，作为下一次知识讲座的重点。

1.2.2.10 协助患者预约就诊 根据出院计划提前一周电话通知患者复诊时间，并协助预约就诊医生。

1.2.2.11 定期随访 为确保患者出院后得到同质化延续性护理服务，主管护士于患者出院后2周、4周、3个月、6个月根据患者需求采取电话、短信、微信、面对面等随访方式，了解患者出院后自我管理能力的依从性及相关化验指标，并根据随访结果给予具体指导。

1.3 观察指标

1.3.1 观察指标 静脉空腹血糖、糖化血红蛋白、糖尿病患者自我管理行为。

1.3.2 观察时间 分别采集患者入院时、出院后3个月、6个月的静脉空腹血糖、糖化血红蛋白指标及糖尿病患者自我管理行为分值。

1.3.3 观察量表 糖尿病患者的自我管理行为评分，采用华丽等进行信效度验证的中文版《糖尿病自我管理行为量表》[5]（SDSCA）。SDSCA量表由11个条目组成，涉及饮食（4个项目）、锻炼（2个项目）、血糖监测（2个项目）、足部护理（2个项目）和吸烟状态（1个项目）5个方面，测量糖尿病患者过去1周内的自我管理行为，每个条目按0-7分8级计分，其中第四条目为反向计分，总分0-77分，得分越高，说明自我管理行为越好。该量表的重测信度在0.425-0.774之间，内部一致性系数在0.829-0.913之间。

1.4 统计学方法 通过SPSS17.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以n(%)表示，采用χ2检验，P＜0.05认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 94例患者出院后3个月静脉空腹血糖、糖化血红蛋白较入院时明显降低，P＜0.001，见表4。

表4 患者入院时、出院后3个月静脉空腹血糖、糖化血红蛋白比较

2.2 94例患者出院后6个月静脉空腹血糖、糖化血红蛋白较入院时有持续降低，P＜0.001，见表5。

表5 患者入院时、出院后6个月静脉空腹血糖、糖化血红蛋白比较

2.3 94例患者出院后3个月自我管理能力评分（37.47±10.80）较入院时的（25.32±10.81）有明显提高，P＜0.001。

2.4 患者出院后6个月自我管理能力评分（42.81±12.08）较入院时的（25.32±10.81）继续明显提高，P＜0.001。

3 讨论

3.1 以需求为导向的延续护理对空腹血糖、糖化血红蛋白的影响 糖化血红蛋白[6]是反映患者既往2-3个月的平均血糖水平的指标，在临床作为评价长期血糖控制情况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗方案的重要依据。本研究结果显示：患者出院后3个月的空腹血糖和糖化血红蛋白较入院时明显降低，且通过健康生活方式的持续保持，出院后6个月两项化验指标仍控制良好，与刘栋[7]对100例2型糖尿病患者实施以问题为导向的延续护理后，观察组的血糖指标明显低于对照组，吴春玲[8]观察100例实施延续护理的2型糖尿病患者，护理后空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、体质指数均低于对照组的研究结果相一致。提示2型糖尿病初期患者由于不合理的饮食、运动、生活习惯，部分可能伴有肥胖、血压、血脂异常以及对糖尿病相关知识的极度缺乏，住院期间由于有专业人员指导，血糖、糖化血红蛋白等各项指标可以得到有效控制，出院后部分患者因不规律用药、饮食、不能坚持锻炼、监测血糖等，同时又没有专业人员的指导监督，很难改变长期的不良生活方式，导致血糖不稳定或不能控制在理想范围内。以需求为导向的延续性护理首先通过了解患者出院后对延续护理的服务需求及服务方式、频次制定个性化服务方案，由责任护士给予个性化的专业指导，形成了一对一的精准患教模式。使患者了解更多糖尿病知识、出院后需求得到解决、有问题随时有固定的专业人员给予解答。在该种管理模式的引导下，患者在糖尿病初期即形成健康的生活方式和自我管理能力，有效且持续控制空腹血糖、糖化血红蛋白指标，延缓糖尿病并发症的发生。

3.2 以需求为导向的延续护理服务对患者自我管理依从性的影响 自我管理能力是指个体对自身身心健康与发展能力的维护与促进，是以个人作为行为主体，对自我行为进行有效管理，达到保证健康、促进疾病康复、改善预后目的[9]。本研究结果显示，患者出院后3个月、6个月自我管理能力评分较入院时明显持续提高，通过以需求为导向的延续护理能够有效提高患者自我管理能力。袁军[10]等、黄丽芳[11]等研究结果均显示：延续护理可提高新诊断2型糖尿病患者出院后高低血糖预防及处理、饮食控制、自我血糖监测、运动管理、药物管理、定期复查等自我管理能力，有效控制血糖、血压、糖化血红蛋白及体重指数，效果显著。以需求为导向的延续护理有助于2型糖尿病初期患者根据自身疾病情况和个体需求制定个性化自我管理模式，方式灵活、多样，符合患者意愿且能够主动积极配合。从而尽早改变不良生活方式，形成健康、规范的生活习惯，提高自我管理依从性。

3.3 展望与不足

3.3.1 根据患者获得护理服务方式的调查结果显示：社区合作双向转诊54例（57.45%）、护理门诊64例（68.09%）、上门服74例（78.72%）、建立病友俱乐部67例（71.28%）。94例调查对象中有57.45%-78.72%的患者不需要提供以上项目的服务，结合现阶段延续护理工作主要由临床护士承担，且各科室护理资源有限、护士工作繁忙、工作量大、社区延续护理能力不足等特点，故对部分有需求的患者未开展此项服务。现在通过互联网与居家护理服务相结合的模式逐步开展，需要借助此模式加强上述服务方式的建立与推广，以满足不同患者的需求。

3.3.2 延续护理需求调查问卷的调查对象仅针对本院住院患者，未对门诊和其他医院患者进行调查，样本的代表性欠缺，因此需要扩大调查范围，使患者的需求调查更具代表性。

3.3.3 本次研究仅作为观察性研究对数据资料进行分析，缺乏对照研究的证据说明。

4 结论

糖尿病管理是一种综合性的干预方法，包括医疗护理、社会心理护理、生活方式改变、持续血糖监测和自我管理等，其 中糖尿病自我管理是糖尿病管理的重要组成部分，可以在有效提高患者生活质量的同时控制并发症的发生、发展[12]。有效的自我管理可将患者的健康状况维持在一个较好的水平，改善代谢 状况；也有利于提高患者的糖尿病基础知识水平，增强患者管理糖尿病的自信心和自我管理技能[13]。以需求为导向的延续性护理有效精准的帮助糖尿病初期患者全面掌握糖尿病相关疾病知识及自我管理的具体方法，认识到自我管理的有效性和重要性，尽早形成健康生活方式，有效控制血糖、糖化血红蛋白在理想范围内，减少糖尿病并发症的发生。