支撑钢板内固定治疗后踝骨折的疗效观察

海南省文昌市人民医院（571300）宋宏伟 孙凯 林尤炳 林基 陈凯

后踝骨折通常由踝关节旋转损伤所致，其主要特征表现为后踝骨折块的骨折移位，伴有不同程度的关节面损伤，患者出现踝关节肿胀、疼痛和关节活动障碍等表现[1]。临床对于无移位或微小移位的后踝关节骨折，可行保守治疗；但当骨折块的大小超过胫骨穹窿的25%-33%，应选用内固定治疗，最为常用的是空心螺钉这种固定材料，具有定位准确，加压牢固的优点，但术后螺钉松动的情况常有发生[2]。而支撑钢板为圆钝边缘设计，可提供理想的贴合，在骨折内固定术的应用价值日益凸显[3]。本文观察了支撑钢板与空心螺钉治疗后踝骨折的疗效，并比较其对踝关节活动度的影响，现将研究过程和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2017年7月-2020年12月收治的80例后踝骨折患者的临床资料，均为单侧后踝骨折，根据手术方法不同分成对照组和观察组，各40例。对照组年龄（46.41±7.87）岁，男/女为24/16，骨折类型(旋后外旋型/旋前外旋型)为21/19，受伤至接受手术时间为（5.74±1.12）d；观察组年龄（46.04±8.03）岁，男/女为27/13，骨折类型(旋后外旋型/旋前外旋型)为25/15，受伤至接受手术时间为（5.90±1.08）d。两组在年龄、性别、骨折类型和受伤至接受手术时间等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 ①年龄18-60岁，无既往手术史，配合康复训练，临床资料完整者；②骨折块的大小超过胫骨穹窿的25%-33%，符合手术指征者；③对本研究所使用药物和固定材料无过敏史；④了解本研究所涉及手术操作的利弊，且经医院伦理委员会批准，自愿参与研究并签署同意书。

1.3 排除标准 ①合并严重脑、心、肾等器质性损害，或消化、免疫、血液严重障碍者；②合并糖尿病、骨质疏松或素体虚弱无法耐受手术操作者；③合并痴呆、癫痫、阿尔茨海默症等神经性疾病无法配合治疗和康复者；④麻醉平面过高、金属过敏者。

1.4 手术方法 两组均接受切开复位内固定术，对照组采取空心螺钉内固定，患者取仰卧位，患肢屈曲外旋，常规消毒、铺巾，麻醉方式为全身麻醉，在踝关节后外侧做一约10cm纵行切口，剥离组织，暴露后踝骨折端，根据骨折块大小拧入1-2颗空心钉，然后在C型臂X线机透视下撬拨复位后踝，使用空心钉导针临时固定，最后再经C型臂X线机透视下确认复位后沿导针自后向前拧入空心螺钉，冲洗伤口，缝合切口，放置引流管，并常规使用抗菌药物预防感染，术后4周根据愈合情况开始康复训练。观察组采取支撑钢板内固定，患者麻醉方式、手术体位和手术入路方式同对照组，暴露后踝骨折端后应用腓骨远端解剖型接骨板固定外踝，从腓骨长屈肌和短肌之间暴露下胫腓后韧带和后踝骨折块，直视下复位，然后使用两枚克氏针进行临时固定，再经C型臂X线机透视下确认复位无误后，使用T型支撑钢板固定。最后使用生理盐水冲洗伤口，逐层缝合手术切口，常规放置引流管和使用抗菌药物预防感染，术后4周根据愈合情况开始康复训练。

1.5 观察指标 ①手术相关指标包括手术时间、术中出血量、愈合时间和住院天数。②临床疗效包括优、良、可和差四个项目，根据Baird-Jackson评分[4]进行评定，其中，优：评分在96-100分，X射线显示解剖复位，患者疼痛症状消失；良：评分91-95分，X射线显示接近解剖复位，患者偶有疼痛感但不影响日常活动；可：评分81-90分，X射线显示接近解剖复位，但患者疼痛感明显，日常活动受限；差：评分≤80分，X射线显示解剖复位差，患者疼痛剧烈，需给予镇痛药方可缓解，治疗总有效率=优（%）+良（%）。

1.6 统计学方法 采用SPSS20.0处理数据，用（x± s）描述计量数据，非正态分布资料进行自然对数转换正态后分析，组内数据比较采用配对t检验，组间均数比较采用独立样本t检验；用百分率（%）描述计数数据，行χ2检验；均以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 对照组的手术时间、术中出血量、愈合时间和住院天数均明显少于观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s,n=40）

表1 两组手术相关指标比较（±s,n=40）

组别 手术时间（min）术中出血量（ml）愈合时间（w） 住院天数（d）对照组 67.34±8.17 76.31±9.56 8.24±2.13 9.35±2.51观察组 73.51±7.63 84.49±10.21 9.78±2.07 11.12±1.86 t 3.491 3.699 3.279 3.583 P 0.001 0.000 0.002 0.001

2.2 两组术后并发症发生率比较 观察组的术后并发症发生率为5.00%（切口感染1例，肌腱激惹1例），明显少于对照组的22.50%（创伤性关节炎4例，切口感染1例，肌腱激惹3例，延迟愈合1例），差异具有统计学意义（χ2=5.165，P=0.023）。

2.3 两组临床疗效比较 观察组的治疗总有效率为90.00%（36/40），明显高于对照组的72.50%（29/40），差异有统计学意义（χ2=4.021，P=0.045）。

3 讨论

后踝骨折在踝关节骨折中较为常见，是一种关节内骨折，其类型变化多样，从小的后踝撕脱性骨折到大的后踝骨折块移位均有发生，多由直接型暴力或是扭伤一类的间接型暴力造成[5]。其临床特点为不稳定，骨折部位出现骨块移位，多伴关节软骨、韧带损伤及严重的周围软组织挫伤，若复位不佳，胫骨远端关节面不平整，影响到踝关节功能出现步伐异常情况，严重影响患者日常生活。目前切开复位内固定术仍是该类骨折的主要术式，而空心螺钉是其常用固定材料，它主要是依赖于骨-螺钉界面的摩擦力来完成对后踝骨折块的坚强固定，具有闭合复位、创伤较小的优势，但踝关节骨块较薄，螺钉拧入过程中容易损伤骨膜，甚至导致骨块破裂，从而降低手术效果。

支撑钢板是沿与畸形轴线成90°方向施加作用力以对抗轴向负荷的固定材料，其原理是在骨折的张力侧，将张力转化为钢板对侧皮质的压力以提供固定作用力，可为骨干骨折提供稳定性，被广泛用于四肢骨折固定术中，但近年来，有研究[6]提及支撑钢板治疗后踝骨折固定牢靠，有利于踝关节功能恢复。本文观察了支撑钢板与空心螺钉治疗后踝骨折的疗效，结果显示对照组的手术时间、术中出血量、愈合时间和住院天数均明显少于观察组，这是由于观察组术中为放置支撑钢板需剥离骨折块周围更多的软组织，相比对照组直接置入空心螺钉，步骤更为繁琐且容易破坏周围血供，对机体创伤较大，从而导致出血量的增多，并延长了手术和愈合时间。观察组的术后并发症发生率明显少于对照组，这说明支撑钢板内固定治疗后踝骨折，与空心螺钉相比，术后并发症较少。究其原因是踝关节骨块较薄，螺钉拧入过程中容易损伤肌腱和关节面，引发肌腱激惹和创伤性关节炎，而支撑钢板放置过程中虽对周围软组织和血供有影响，但较少破坏骨质，不易损伤骨骺，对骨组织的损伤较轻，从而减少术后并发症的发生[7]。

综上所述，支撑钢板内固定治疗后踝骨折，与空心螺钉相比，虽然手术时间和术中出血较多，但术后并发症较少，手术效果较好，踝关节活动度更佳，值得在临床上推广应用。