医患交流中患者扩展回答的会话分析研究*

山西大学 王亚峰 中国海洋大学 于国栋

提 要：面对医生的确认类提问，患者进行扩展回答是医患交流中一种较为常见的现象。尽管扩展回答在交流层面违背提问对回答的结构限定，而且还占用更多的交流时间，但患者的扩展回答并不是一种消极的交流现象。本文采用会话分析的研究方法，以发生在泌尿外科门诊的医患交流为语料，探究患者扩展回答的具体原因及序列语境，分析扩展回答的价值和意义。通过语料分析，我们发现患者扩展回答的内容均有一定的医学价值，医生在诊疗过程中应该给予患者构建扩展回答的时间和权利，这样做不仅有利于医生开展有效诊疗，还有利于和谐医患关系的建设。

1.引言

医患交流研究起源于20世纪70年代的两项实证研究，即Korsch＆Negrete（1972）以美国洛杉矶儿童医院800个门诊就诊为语料的研究和Byrne＆Long（1976）以2 500个英国门诊就诊为语料的研究。这两项研究具有划时代的意义，Korsch＆Negrete发现大约1／4的家长在医疗就诊中没有机会讲述他们最关切的问题；而Byrne＆Long则提出了包括开始、问题陈述、数据获得（包括病史询问和身体检查）、诊断、治疗和结束等六个阶段的医疗就诊整体结构（Heritage＆Clayman，2010：105）。Korsch＆Negrete认为以医生为中心的医患交流模式更多关注医生，却忽略了患者。在这六个阶段中，问题陈述和数据获得阶段是患者表达自我顾虑以及自身体验的契机所在，那么在这两个阶段的医患交流中，患者是否有表述机会呢？本研究将以自然发生在泌尿外科门诊的医患交流为语料，从会话分析视角探究问题陈述和数据获得阶段患者扩展回答这一交流现象，分析扩展回答的类型及出现的原因、以及对医患交流的启示。

2.文献回顾

在这个部分，我们首先介绍会话分析视角下的医患交流研究，然后过渡到与本研究紧密相关的提问-回答相邻对结构，最后聚焦会话分析视角下的扩展回答研究，从而为本研究奠定基础。

2.1 会话分析视角下的医患交流研究

从会话分析视角开展的医患交流以真实医患交流的录音／像为语料，紧抓医患交流的细节（于国栋，2011），从词汇选择、话轮设计、序列结构等角度挖掘医患交流的规律，以期开展医生培训（李枫、于国栋，2016）并介入医患交流，从而提高医患交流的效率，构建和谐医患关系。

作为应用型会话分析研究（Heritage＆Clayman，2010）的典型代表，会话分析视角下的医患交流研究得到了诸多学者的关注，且研究数量众多。迄今为止，涵盖内容最为丰富的就是Heritage＆Maynard于2006年编著的Communication in Medical Care:Interaction between Primary Care Physicians and Patients。该书包括14个章节的内容，涵盖了医疗就诊的全部阶段，例如：如何引导患者陈述问题（Jeffrey Robinson）和就诊原因（John Heritage＆Jefferey Robinson）、诊断的给出和回应（Anssi Peräkylä）、诊断的性质和交流（Douglas Maynard＆Richard Frankel）以及医患双方之间的一致问题（Paul Drew）等。

作为介入研究的代表，Heritage＆Robinson（2011）从优先行为／组织（Pomerantz＆Heritage，2013）出发，创新性地提出了用some来替代any进行提问，即“Are there SOME other concerns you'd like to address during this visit？”。从社会角度来看，针对提问中some的优先回应是yes，那么这个提问设计就大大提升了患者陈述第二个就诊原因的机会，从而极大地提高了患者的就诊满意度。此外，这项研究也再次证明了患者有机会表述自我顾虑以及个人体验是医患交流成功与否的重要内容，也是决定患者就诊满意度的重要因素之一。而患者的表述机会通常都是以回答医生提问的方式获得的。

2.2 作为相邻对的提问-回答

针对确认类的提问①作为语法范畴的疑问句能够被交际者用来执行多种社会行为，比如抱怨；作为社会行为的提问同样也可以被交际者用来执行其他社会行为，比如批评。（于国栋、吴亚欣，2019；Robinson，2020），如果交际对方能够就提问内容，给出一个满足提问语法的答案，即确认或否认提问的内容，就会构成了一个完整的相邻对（Heritage，1984）。比如：

（1）：

相邻对不仅是一种结构的关系，更为重要的是它体现了一种社会规范，因为相邻对前件（比如，提问）与后件（比如，回答）之间存在条件相关（conditional relevance）（ibid），而且前件对后件有内容限定和社会期许，即一定的前件要求一定后件的出现。如果作为前件的提问出现后，交际对方不能给出准确的回答，那么他通常会以不同类型的回应来满足相邻对结构及其背后的社会规范（于国栋、郭慧，2020），比如：“不知道”＋解释、“不知道”＋弱化回答（ibid：20）。“这两种序列结构的形成展现了交际者对会话结构及其背后社会规范的自我调适（orientation）；因为当答者不能提供问题寻求的相应答案时，仅仅回答‘不知道’属于非‘常人方法’（ethonomethods）（Garfinkel，1967），答者在‘不知道’后或者解释不能提供答案的原因，或者给出某种弱于期许答案的回答，是交际者努力满足‘提问-回答’相邻对交际层面的要求，也是维护社会规范的具体体现”（ibid：21）。

与以上情形不同的是当答者能够提供满足提问-回答相邻对结构要求和社会期许的答案时，那么答者就会在当前话轮内提供恰当的回答，如例（1）所示，这样的回应方式满足了提问对回答的结构需求和社会期许。然而，在某些情况下，答者不仅会提供提问所寻求和限定的内容，还会进一步在当前话轮内提供更多的信息，从而出现扩展回答的情况，比如：

（2）：

以上这个例子都由医生提问-患者回答这一相邻对构成。第1—2行医生提问的话轮设计（Drew，2013）提供了可能的答案，患者需要做的是在“尿得利索”或者“尿得不利索”两种情况中做出选择。针对医生的提问，患者在第3行首先给出了答案“不利索”。至此，一个完整的提问-回答相邻对就完成了。但是我们看到患者回答所在的话轮并没有就此结束；相反，在这个符合提问限定的答案之后，也就是完整的提问-回答相邻对完成之后，患者主动讲述了更多的内容，或者说，患者通过多个话轮构建成分构建了一个扩展回答，那么这样的扩展回答为什么会出现在医患交流中呢？医患交流中的扩展回答有何种交际意义呢？

2.3 医患交流中患者的扩展回答

患者在病史询问阶段提供多于医生寻求内容的做法，即提供扩展回答（extended answer），得到了西方学者的关注，比如，Stivers＆Heritage（2001）发现患者主动提供更多信息的做法实际上是一种有意义的行为，其交际作用包括处理回答中遇到的困难（addressing difficulties in responding）（例3）、提供细节来支持自己的回答（supporting responses by adding details）（例4）、以及提前制止医生的消极推理（pre-empting negative inference）（例5）等。比如：

（3）［Stivers＆Heritage，2001：156］

（4）［Stivers＆Heritage，2001：160］

（5）［Stivers＆Heritage，2001：161］

以上三个例子中的阴影部分就属于扩展回答，即患者在提供了答案之后，主动扩展的内容，Stivers＆Heritage（ibid）认为它们分别执行了不同交际任务。例（3）的扩展回答是由患者不能准确回答医生提问激发的，例（4）的扩展回答则是患者为证明自己并不是一个酒鬼而提供的细节，例（5）则是患者为避免医生对于自己行为的消极推理（即患者本人不知道应该关注自己身体的变化，因而对自己不负责任）而产生的。

那么在汉语医患交流中是否也存在患者扩展回答这样的交际现象呢？如果存在，其出现的原因是否与Stivers＆Heritage（2001）的发现相同？我们将以自然发生在泌尿外科门诊就诊的录像及转写为语料，采用会话分析的研究方法，对汉语医患交流中问题陈述和数据获得阶段患者的扩展回答进行深入挖掘。

3.语料与研究方法

本研究所使用的语料来自我们在两所省级医院泌尿外科门诊收集的医患交流录像及转写，语料收集过程得到了相关医生和患者／家属的知情同意。语料总时长约为35小时，包括三名医生和462名患者。按照会话分析研究的要求，我们采用了杰佛逊撰写体系（Hepburn＆Bolden，2017）对本研究所使用的语料进行了细致转写，以便在最大程度上再现医患交流的内容和细节。

本研究采用会话分析（Luke，2019；Clift，2016；Sacks，1992）的研究方法。按照会话分析无目的审视的（unmotivated inquiry）原则，我们发现了医患交流中，患者面对医生信息寻求类提问而执行的扩展回答现象，然后我们进一步对语料进行了系统观察，进一步发掘此类现象，并将相关的提问-扩展回答序列（Schegloff，2007）进行切割和整理，随后展开细致的观察和深入分析。我们共发现医生在问题陈述和数据获得阶段执行的确认类提问1 265个，患者执行的扩展回答911个。

简言之，我们以语料为基础归纳总结了患者面对医生的信息寻求类提问做出扩展回答的具体做法和类型，并进一步分析了患者扩展回答的交际意义。

4.分析

汉语医患交流中，患者扩展回答主要有以下四类：呈现医学变化、提供相关细节、提供可能的医学相关信息、解决难以给出提问限定回答的困难等。

4.1 呈现医学变化

呈现医学变化指患者在回答医生提问过程中，通过执行扩展回答来主动讲述与提问内容相关的涉及患者身体和／或治疗方面变化的信息。

（6）［20181204／03／00:10-00:47］

医生在第3—5行提问属于确认类提问，仅仅需要患者对提问内容进行确认。此外，这个提问也体现了医患交流中的“乐观”原则（optimism principle）（Heritage＆Maynard，2010），针对这个提问的优先回应是“没有什么特别不舒服的”。即使患者提供非优先的回应，其内容也依旧是对提问的简单回应。在上述这个例子中，患者获得话轮后，并没有马上对医生的提问给予确认，而是构建了一个由多个话轮构建成分（turn-constructional unit）（Sacks，Schegloff＆Jefferson，1974）组成的扩展回答。患者在话轮起始处的“哎呀”投射了消极回应，随后便出现了患者的消极讲述“前那个半个月，可不舒服了，疼的”。接着，患者讲述了服用了医生之前处方后的积极变化，其中“不是”（Yu＆Drew，2017）更是将问题陈述与解决方案浓缩到了当前的话轮内。患者在第6—14行话轮内进行的扩展回答，尽管没有遵守医生提问的语法限定（Raymond，2003），即没有就医生提问内容做出简单的确认，但是却通过扩展话轮，将近半个月以来的医学变化进行了完整的讲述。其中从“可不舒服，疼的”到“倒是不疼咧”的变化实际上归功于医生之前开具的处方。这样的话轮设计不仅为医生提供了更加完整的信息，有利于医生此次诊断和治疗，而且还在一定程度上对医生处方的有效性进行了委婉间接的恭维（张艳红、于国栋，2016），恭维的出现有利于构建融洽的医患关系，所以我们看到医生在随后话轮内的“嘿嘿嘿”。另外，这样的话轮设计，还可能是一种隐秘的请求（刘蜀、于国栋，2018）：既然上次的处方有效，那么医生就可以沿用上次的处方，继续同样的用药。

4.2 提供相关细节

提供相关细节指患者对医生的提问做出相关确认后，并不结束当前话轮，而是通过扩展话轮来主动提供与提问相关的其他细节，从而构成扩展回答。

（7）［20181204／13／00:35-00:42］

医生的提问“尿得是不是也不利索，费劲”属于选择问句①Li＆Thompson（1989）将汉语的问句划分为疑问词问句（question-word questions）、选择问句（disjunctive questions）、反义疑问句（tag questions）以及语气词问句（particle questions）。，面对这样的提问，患者只需要回答“是”或者“否”就可以满足该问题设计的语法限定。我们看到患者第10行的回答首先是对医生提问的确认“不利索”。按照话轮转换规则（Sacks，Schegloff＆Jefferson，1974），该换轮在此处就到达了话轮转换相关处，医生就可以接替话轮。但是我们看到的却是患者继续利用更多的话轮构建成分进行话轮扩展，扩展的内容是有关“尿得不利索”的更多细节，其中的“一直”属于极致表达（extreme case formulation）（Pomerantz，1986），这个极致表达的使用确保了患者就诊的必要性，而且也在一定程度上构建了扩展回答的必要性；另外，“起码得尿，尿，尿两两两三遍”更是细化了患者尿得“不利索”的具体次数。这个细节的提供对于医生理解不利索的程度是极其重要的，有利于医生了解病情，做出诊断，对提供治疗可以说是非常有用的信息。

4.3 提供可能的医学相关信息

提供可能的医学相关信息指患者在确认了医生提问后，通过扩展回答并主动提供更多细节，而且提供的细节是基于患者对医生提问内容与扩展内容之间的可能的医学相关性做出的。

（8）［WJJ／116-0429／09:46-10:02］

医生在第1—2行的提问“你有没有在外头有过这些不良的性接触呀什么的”的一种可能是医生观察到的症状可能与不良性接触相关，并就此寻求患者的确认，对此患者在第3行进行了否认。然而，医生并没有接受患者的回答，而是在第4行再次对此确认“肯定没有”，其中“肯定”的使用更是加强了对患者的限定、提升了对答案准确性的要求，患者在第5行也毫不犹豫地给予了否认。接着医生再一次通过重复第6行的话轮进行了确认，患者同样坚决地给予了否认。接着，医生以患者的回答为基础做出了诊断“感觉是有点慢性炎症”。从医患交流的整体结构（Byrne＆Long，1976）来看，接下来出现的应该是医生给出诊疗方案。在短暂的停顿后，患者进一步扩展了自己的回答，并且基于医生询问进一步提供了可能具有医学相关性的内容“不良的没有，就是固定对象是”。这样的扩展回答首先展现了患者对疾病诱因的理解，即疾病可能与性接触相关；其次，患者在此基础了提供了自己有固定对象的信息，也就是说自己属于性活跃个体。这样的扩展信息直接告知医生自己性活跃，并间接请求医生就固定对象与当前疾病的关联进行判断。

4.4 解决难以给出提问限定回答的困难

面对医生的提问，患者在有些情况下很难对医生的提问进行简单的回答或确认，因为患者的实际情况可能比医生的提问的限定要复杂，或者没有被医生的提问所涵盖，这样的话，患者就不能按照医生提问做出简单的回答或确认，而是通过扩展回答来提供准确的信息。

（9）［20181204／16／00:39-00:56］

在以上这个例子中，符合医生问题限定的回答就是让患者对“每一股全是红的”进行确认，即回答“是”或“不是”。医生的问题设计包括两个极致表达“每一股”和“全”，如果患者的情况满足这两个极致表达的话，其病情应该是相当严重的。而患者回答话轮开始处的“近，近期我发现是啥了”作为故事讲述前序（story preface）（Sacks，1974）表明当前话轮需要多个话轮构建成分来完成，随后的吸气更是在生理方面为讲述积聚了能量。患者的回答“先出来的是白色”否定了医生的“每一股”，“后面也不是血红的，呃，那种颜色”否认了或者说精确了医生所说的“红的”。通过此类扩展回答患者不仅巧妙解决了不能满足医生回答限定的困境，而且还为医生提供了更为精确的信息，因为在症状以及体验方面，患者掌握有第一手信息或者说占有知识优先（Heritage，2012 a＆b）。

由此可见，面对医生的确认类提问，患者不仅可以选择进行简单的确认，还可以利用多个话轮构建成分扩展自己的回答，并提供更多的信息。

4.5 扩展回答的交际意义

从以上语料分析，我们可以看出：在汉语医患交流中，患者执行扩展回答的序列语境（Schegloff，2007）包括四种情况：患者通过扩展回答展现某种医学变化、患者对医生回答后继续提供更多细节、患者为解决回答方面的困难而进行回答扩展、以及患者提供某种与当前疾患相关的可能信息。考虑到医患交流的时间限制，扩展回答提供的究竟是一种冗余信息还是一种有利于医疗就诊的有用信息呢？

在以上四个例子中，就例（6）中患者而言，尽管就诊当时患者没有什么特别不舒服的情况，但是他却通过扩展回答展现了自己服药前后的对比，这样的回答不仅全面提供了自己近期的身体变化，而且还间接告知医生之前处方依然有效等重要信息。例（7）中的患者首先在确认了医生的提问后，依然通过扩展回答提供了更多与症状相关的内容，这些内容同样对医生准确掌握患者病情具有积极的作用。例（8）中的患者首先否定了医生的确认类提问，继而通过扩展回答展现自己对疾病诱因的理解，并提供了具有可能医学相关性的信息，这样的信息有利于医生全面掌握患者的情况。例（9）中的患者因为不能简单对医生提问做出回答，于是通过扩展回答为医生提供了有关症状的精确信息，从而为医生进行诊断奠定基础。由此可见，患者通过扩展回答提供内容不仅不是冗余信息，而且对医生进行诊断和治疗具有极高的价值。

仔细分析患者的扩展回答，我们不难发现扩展回答具有以下几个特定：（1）扩展回答所涉及的内容都是患者的亲身经历（Type 1 Knowable）（Pomerantz，1984），对于这样的信息，患者具有绝对的发言权，提供的信息也具有极高的可信度。而且这些信息是医生通过技术手段或医学仪器无法获得的，值得医生倾听且应被医生采纳；（2）扩展回答的内容对医生进行准确诊断并开展精准治疗具有医学价值。无论是患者提供的是有关医学变化或者其他细节信息、还是摆脱医生提问的语法限定而提供的确切内容、亦或是患者基于推理而提供的与疾病相关的信息，这些扩展内容都具有医疗价值，均有利于医生全面掌握患者的具体情况、并以此为补充开展有效诊疗；（3）正因为如此，患者的扩展回答有权占用多个话轮构建成分，所以扩展回答所在话轮内的话轮转换相关处出现时均不会出现话轮接替，话轮转换出现在患者扩展回答完成后。这在一定程度上说明了医生对患者扩展回答的医学价值的认可、以及医生对患者占用更多诊疗时间的许可。

然而并不是所有的扩展回答都能顺利完成，因为有些扩展回答可能会被医生、甚至家属打断。

（10）［20181217／10:01:13-01:18］

患者家属在第3行完成第一个话轮构建成分（“没有吃过”）后开始讲述上一次生病的情况，也许家属认为这样的扩展信息具有医学价值。但是医生并没有让患者家属构建完成这个扩展回答，而是在患者构建扩展回答的过程中打断了家属而开展诊疗。同样的打断也出现在下面的例子中：

（11）［20181204／19／02:25-02:48］

面对医生的寻求确切信息的提问，而患者在第2行并没有直接回答医生的提问；相反，患者开始构建一个故事讲述（Jefferson，1984），或许患者讲述包括了疾病的变化等重要内容，但是患者家属在觉察到患者没有直接对医生提问进行回答时，通过重复了医生的问题“问你晚上尿几次”打断了患者的扩展回答。对于这样的打断，患者通过“我知道知道”来证明自己不是不明白医生的提问，而是另有原因来构建扩展回答，以此来捍卫自己扩展回答的合理性。

无论是医生还是患者家属打断患者扩展回答，他们都剥夺了患者通过扩展话轮提供更多信息的契机。尽管我们不能保证所有的扩展回答都具有医学意义，但我们却有理由认为所有的打断都不利用患者的讲述和医患交流，因而也不利于构建和谐的诊疗氛围。

5.结语

语法与言语交流之间具有重要的内在联系（Ochs，Schegloff＆Thompson，1996），语法是我们开展交流的资源，交流是语法的情景化使用。面对来自医生的确认类提问，患者只需要对提问的内容进行简单的确认或否认即可。然而，我们发现面对此类提问，患者在很多情况下均通过扩展回答所在话轮提供了扩展回答。尽管扩展回答出现的缘由和序列语境不同，但是这些扩展回答均具有重要的医疗价值，因为它们均有利于医生通过患者的扩展回答掌握来自患者的更为全面、准确、可信的信息。所以我们认为医生应该尊重患者在此方面的知识优先权，允许患者利用多个话轮构建成分和更多的交流时间来扩展回答。这不仅有利于医生的精准诊疗，还有利于和谐的医患关系。倾听患者表述不仅仅是倾听，也是尊重患者表达顾虑的具体体现。