保留自主呼吸静脉全麻输尿管镜手术的临床研究

吴春风，黄维勤，应建新，曲巍

（1.武汉亚心总医院泌尿外科，湖北 武汉 430050；2.武汉亚心总医院麻醉科，湖北 武汉 430050）

近年来，随着输尿管镜器械和配套设备的不断更新及完善，输尿管镜手术（ureteroscopy，URS）在泌尿系疾病的诊断及治疗方面受到临床医生的青睐[1]。URS 经人体自然腔道操作，手术方式微创，术后并发症较少，住院时间较短，学习曲线较短，优势明显。但输尿管管腔3～8 mm，为了保持较好手术视野，避免输尿管撕脱等严重并发症，手术通常需要在气管插管全身麻醉下完成。但传统的全麻手术是在气管插管下完成，需使用肌松药及机械通气，会导致一系列并发症，如呼吸机相关性肺炎、喉头水肿、误吸、声音嘶哑等，且部分年龄偏大、有肺部基础疾病者，由于使用肌松剂，术后会发生不能拔管、不能脱机等情况[2-3]。输尿管镜手术时间相对较短，对手术、麻醉要求不高。保留自主呼吸静脉麻醉在外科领域应用越来越广泛[4-5]。本研究旨在探讨保留自主呼吸静脉全麻输尿管镜技术的安全性与可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年12月至2019年11月武汉亚心总医院泌尿外科由同一手术、麻醉医生及其团队实施的45例保留自主呼吸静脉麻醉输尿管镜手术患者的临床资料。其中男29 例，女16 例；年龄 21～57 岁，平均（39.29±6.03）岁；体重指数（BMI）22.50～24.68 kg/m2，平均（23.10±2.52）kg/m2。术前常规检查有明确手术适应证，未见明显手术禁忌证。患者及家属均签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：术前泌尿系CT检查提示输尿管中下段结石，结石直径＜10 mm；同侧既往输尿管无既往手术史；美国麻醉医师协会（ASA）分级≤2 级；无严重心、肺及神经系统疾病；无尿路感染；凝血功能正常；年龄20～60 岁，BMI＜25 kg/m2。排除标准：BMI≥25 kg/m2；ASA分级≥3级；Mallampati气道分级≥3级；凝血功能障碍伴血流动力学不稳定；胃肠道存在高返流风险；严重呼吸系统疾病，如支气管扩张、支管管哮喘等无法耐受手术；精神系统疾病。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 患者术前常规禁食6 h，禁饮4 h，右美托咪定1.0 μg/kg/h速度泵注10 min，面罩给纯氧，丙泊酚（TCI）2～3.5 μg/mL，舒芬太尼0.2 μg/kg，待脑电双频指数（bispectral index，BIS）值＜60、宽平呼末二氧化碳波形出现后，放入喉罩。接呼吸回路，纯氧吸入，氧流量4～5/L 每分，观察呼吸情况，若无自主呼吸，短时间可捏呼吸机球囊手控辅助通气，一旦自主呼吸出现，则行自主呼吸。麻醉维持：TCI 1.5～4.0 μg/mL，瑞芬太尼0.03～0.05 μg/（kg·min），右美托咪定0.5 μg/（kg·h），维持BIS 值40～60，SpO2＞95%。自主呼吸存在，经喉罩吸痰，吸引器负压＜10 kPa，时间＜10 s，不应反复多次刺激声门，以防止出现喉痉挛和呛咳。若术中出现吸气性呼吸困难，呼末二氧化碳分压（PetCO2）波形突然低平或消失，潮气量突然下降，则考虑可能为喉罩移位，应适当加深麻醉调整喉罩位置解除梗阻。

1.3.2 手术方法 ①输尿管镜钬激光碎石术：输尿管镜跨过尿道，到达膀胱，在波科斑马导丝引导下以输尿管镜扩张输尿管口，循镜到达结石位置（结石一般位于输尿管中下段，直径0.8～1.5 cm），开通科依人钬激光，钬激光输出功率为20 W，开始碎石，碎石完成后在波科斑马导丝引导下留置5F D-J管1根，留置尿管。②输尿管支架管置入术：在波科斑马导丝引导下以输尿管镜跨过尿道外口，循镜到达病变位置（狭窄、迂曲、新生物等），扩张或者取活检后留置5F D-J管。③输尿管镜气压弹道碎石术：输尿管镜跨过尿道，到达膀胱，在波科斑马导丝引导下以输尿管镜扩张输尿管口，循镜到达结石位置（结石一般位于输尿管中下段，直径0.8～1.5 cm），开通司迈气压弹道，以8 mm 气压弹道探杆，开始碎石，碎石完成后在波科斑马导丝引导下留置5F D-J 管1 根，留置尿管。

1.4 观察指标 比较手术时间、麻醉时间、术中出血量、苏醒时间及术后声音嘶哑发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 版本统计软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以“”表示。

2 结果

45例手术包括输尿管镜钬激光碎石术19 例、输尿管支架管植入术11 例、输尿管镜气压弹道碎石术15 例。平均手术时间（77.60±15.36）min，平均麻醉时间为（84.40±16.02）min，平均术中出血量（9.38±2.06）mL，平均术后苏醒时间（6.40±1.10）min，术后随访声音嘶哑2 例，需要雾化治疗，未见肺部感染及呼吸衰竭等严重并发症。输尿管镜钬激光碎石术、输尿管支架管植入术、输尿管镜气压弹道碎石术手术相关指标，见表1。

表1 3种术式手术相关指标（）Table 1 Related indexes of three surgical methods()

表1 3种术式手术相关指标（）Table 1 Related indexes of three surgical methods()

术式输尿管镜钬激光碎石术输尿管支架管植入术输尿管镜气压弹道碎石术合计例数19 11 15 45手术时间（min）89.74±10.10 58.27±8.06 76.40±8.28 77.60±15.36麻醉时间（min）92.47±22.80 63.64±5.28 83.40±8.28 84.40±16.02术中出血量（mL）11.16±1.38 7.64±1.43 8.40±1.30 9.38±2.06苏醒时间（min）6.53±0.61 5.18±0.98 7.13±0.92 6.40±1.10

3 讨论

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念最早由丹麦腹部外科医生Kehlet 于2001 年率先提出，其核心理念是减少创伤与应激，据相关研究表明，气管插管全麻术后患者不适主诉排在前3 位的为咽痛、咳嗽、气短[6]。手术、麻醉采用微创，可降低患者围术期痛苦，加快术后康复。为实现手术、麻醉整体微创，避免气管插管机械通气的并发症，保留自主呼吸静脉全麻应运而生。相关研究[7-8]表明，保留自主呼吸静脉麻醉可不使用肌松剂，并发症较少，术后康复良好。

本研究中，非气管插管保留自主呼吸静脉麻醉下，结合术中手术体位的调整，手术视野满意。另外，主刀医师应精细操作，尽量降低术中灌注压，术中与麻醉医师密切配合，时刻关注患者生命体征、血氧饱和度的变化，＞2 h的手术应监测动脉血气。

本研究结果表明，保留自主呼吸静脉全麻苏醒较快，患者术后声音嘶哑情况发生较少，术后可自主咳嗽、咳痰，有利于肺复张，降低肺部感染率，同时，也减轻了护士的工作量。本研究中无肺部严重并发症发生。

综上所述，非气管插管保留自主呼吸静脉全麻输尿管镜手术具有较高安全性及可行性。但本研究患者的选择存在偏倚，患者年龄普遍较小，身体条件较好，且保留自主呼吸静脉麻醉的麻醉管理较全身麻醉更困难，仍有约5%的转换率[9-10]。由于米勒麻醉学、现代麻醉学等专业麻醉学指南中并无保留自主呼吸静脉全麻相关推荐，保留自主呼吸静脉全麻和传统气管插管死亡率间的差异有待进一步深入研究[11]。但随着患者对围术期舒适度要求、认同度的增加，手术医生、麻醉医生微创观念的加强，保留自主呼吸静脉全麻的手术将广泛应用于临床，较传统气管插管全麻手术有明显的优势，具有较高的安全性与可行性。