老年冠心病患者心功能与硫脑苷脂及肾小球滤过率关系的分析

宋续茂，胡春华，孙建静

（烟台市北海医院心内科，山东 烟台 265701）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）主要发生于中老年人群中，可导致患者左心结构和功能改变，严重影响预后。CHD患者存在冠状动脉、肾动脉等全身性动脉粥样硬化，当肾小动脉硬化后导致肾小球滤过功能降低。心功能损伤通常与肾功能损伤并存，心血管病变是慢性肾脏病患者死亡的主要原因，慢性肾脏病患者早期易发生心血管不良事件[1]。肾小球滤过率（eGFR）能准确反映肾功能，是高风险人群中eGFR降低时心血管病变终点以及全死亡的独立危险因素[2]。肾功能不全与心脏结构改变、心血管不良事件相关，慢性肾脏病导致高血压、动脉粥样硬化（AS），促使向心性左室肥大[3]。但老年CHD 患者诸多因素（肌容积、性别、年龄等）均对血肌酐水平有影响，因此，eGFR反映肾功能损伤程度准确度不高，血清硫脑苷脂能反映肾功能和动脉硬化，对CHD患者心功能、肾功能损伤和进展风险评估具有重要意义[4]。本研究选取80例老年CHD患者为研究对象，旨在探讨老年CHD患者血清硫脑苷脂及eGFR与左心功能与结构的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2020年3月本院收治的CHD 患者 80 例，其中男 42 例，女 38 例；平均年龄（67.52±2.31）岁。HD诊断参考第9版《国际疾病分类》：心电图异常，临床症状、实验室指标确诊心肌梗死；冠状血管造影≥1支主要血管直径狭窄率≥50%；行冠状动脉旁路手术或PCI；急性冠状动脉综合征，经冠状血管造影诊断CHD。根据eGFR 水平分为A 组[eGFR＜57.28 mL/（min·1.73 m2），n=23]、B 组[eGFR 为57.28～74.86 mL/（min·1.73 m2），n=33]与C 组[eGFR≥74.86 mL/（min·1.73 m2），n=24]。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准[5]：年龄≥60 岁；符合CHD诊断标准；临床资料完整；患者及家属均签署知情同意书；本研究获得医院伦理委员会批准。排除标准[6]：先天性心脏病、瓣膜病、心肌病、严重心功能不全、慢性充血性心衰等心脏病史；合并肾功能衰竭、泌尿系统感染、慢性肾炎；需透析治疗；存在自身免疫性疾病、恶性肿瘤、甲状腺疾病、慢性肝病等对纤溶和凝血有影响的疾病；近期有严重创伤、手术史或急慢性感染性病变；脑梗死或脑出血。

1.3 方法

1.3.1 回顾性分析 回顾性分析80 例患者的临床资料，包括年龄、性别、体重指数（BMI）、血清硫脑苷脂水平、eGFR水平、心结构与心功能指标以及高血压病史、糖尿病病史等其他指标。根据中国高血压防治指南修订委员会于2010年发布的高血压诊断标准进行诊断。根据中华医学会糖尿病学会分会于2013年发布的糖尿病诊断标准进行诊断。心功能指标：左房内径（LA）、室间隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（IVPW）、收缩末期内径（ESD）、舒张末期内径（EDD）、射血分数（EF）、左室短轴缩短率（FS）、左心室质量（LVM）、左室质量指数（LVMI）。其他指标：白蛋白（ALB）、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、钾（K）、钙（Ca）、磷（P）、平均动脉压（MAP）、舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、空腹血糖（PBG）。

1.3.2 血凝硫脑苷脂检测 ①高速离心1 mL血液并分离血清，正己烷∶异丙醇3∶2 混合溶液加入50 μL 血清中，分离萃取。②离心蒸干，加300 μL 氢氧化钠（0.1 mol/L），于150 ℃皂化，切断脂肪酸长链，形成氢化硫脑苷脂，并用高精度单头滤过器去除其他混杂脂质。③甲醇溶解置换后，向氢化硫脑苷脂中加定量羟化硫脑苷脂，混合后于试管内干燥。④干燥后的氢化硫脑苷脂与2 μL桂皮酸∶水溶解液1∶1混合，移入样本分析盘，干燥，置于质谱仪激光发射口。激光光束为调整为氮离子光速，337 nm，反射模板为阴离子模板。羟化硫脑苷脂 d18:0（[M-H]，584.3105）、氢化硫脑苷脂 d18:0（[MH]，540.2843）校准；50 ci/s激光解离样本，于图谱测定氢化硫脑苷脂水平。

1.3.3 左心结构与功能测量 采用飞利浦IU22（039VFB）型彩色多普勒超声，2.5 MHz探头，指导患者左侧卧位，经胸做标准切面检查，二维超声下获得胸骨旁左室长轴切面，M型曲线测得FS、LVPW、IVS、EDD、ESD。心尖四腔切面取样容积，二尖瓣尖瓣水平处测量瓣瓣口血流频谱，得到舒张早期E波风速（E）、舒张晚期Abo风速（A），计算E/A；使用Simposn 法计算LVEF；左心室质量（LVM）=1.04×[（EDD+LVPW+IVS）3-EDD3]-13.6，BSA（m2）=[0.0061×身高+0.0128×体质量]-0.1529，左室质量指数（LVMI）=LVM/BSA（体表面积）。

1.4 观察指标 比较3 组年龄、性别、体重指数、慢性病、血清血清硫脑苷脂、eGFR、左心结构与功能指标以及其他指标（ALB、BUN、SCr、K、Ca、P、MAP、DBP、SBP、PBG）。分析血清硫脑苷脂、eGFR与左心结构和功能指标的相关性。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以“”表示，符合正态分布采用独立样本F检验，非正态分布采用秩和检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，符合正态分布相关性分析采用Pearson分析，非正态分布采用Spearman分析，多因素用多元线性回归法分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组临床资料比较 3 组年龄、血清硫脑苷脂、eGFR、LA、ESD、EDD、EF、FS、LVM、E 峰以及 ALB、BUN、SCr、K、Ca、P、MAP、DBP、SBP 比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data among the three groups

2.2 血清硫脑苷脂、eGFR 与左心结构和功能指标的关系分析 未调整变量前血清硫脑苷脂、eGFR均与LA和E峰呈负相关；血清硫脑苷脂与eGFR呈正相关，见表2。调整变量后：eGFR与血清硫脑苷脂呈负相关（r=0.687，P=0.000），与E峰呈负相关（r=-0.743，P=0.023）。

表2 血清硫脑苷脂、eGFR与左心结构和功能指标关系分析Table 2 Correlation analysis of serum thiocerebral glucoside,EGFR and left heart structure and function indexes

3 讨论

3.1 血清硫脑苷脂与CHD的关系 既往研究指出，血清硫脑苷脂水平与CHD 有关：①通过动脉粥样硬化（AS）影响CHD，AS 是 CHD 病理基础，而 CHD 患者动脉粥样硬化斑块中硫脑苷脂水平升高，随着CHD 病变加重，其水平逐渐升高[7]。②通过干预血液凝固影响CHD，血清硫脑苷脂对血液凝固的影响具有复杂性，生理状态下对凝血因子Xa有抑制作用，从而发挥抗血栓效果；病理状态下使血液凝固因子Ⅻ活化，具有促凝作用；血小板表面硫脑苷脂通过与血管性假性血友病因子、血小板反应蛋白、层粘连蛋白、纤维蛋白原、P 选择素结合对血小板聚集产生影响，参与血栓形成，或具有抗凝作用[8]。③通过调节炎性因子水平干预CHD 形成与发展，这些受干预的炎性因子包括肿瘤坏死因子α、白细胞介素-8、白细胞介素6[9]。④通过内皮细胞干预CHD。内皮细胞有硫脑苷脂表达，血管损伤时，硫脑苷脂中性粒细胞表达巨噬细胞抗原复合物1，促使内膜增生发展。

3.2 血清硫脑苷脂与肾功能的关系 既往有研究指出血清硫脑苷脂与肾功能有关[10]。肾功能逐渐恶化，血清硫脑苷脂随之降低。可能原因为：①肾功能不全对小肠和肝脏硫脑苷脂表达所需脑苷脂磺基转移酶水平有影响，导致小肠及肝脏生成硫脑苷脂量减少，从而降低向血液提供的血清脂蛋白组成成分硫脑苷脂。②肾功能不全时，过氧化物媒体增殖激活物受体α（PPARα）表达下降，而PPARα 对脑苷脂磺基转移酶表达具有调节作用。以上机制解释了本研究中CHD 患者血清硫脑苷脂与eGFR 相关的原因。说明通过外源性调节CHD 患者体内硫脑苷脂水平可缓解肾功能不全。

3.3 CHD、eGFR 对心脏结构和心功能的影响 CHD 左心结构与功能的关系：CHD 可表现为心绞痛、心律失常、心肌梗死甚至心源性猝死，患者存在急性严重缺血或/和长期慢性缺血，出现左室肥厚、左心室或/和左心房扩张等改变。冠状动脉狭窄导致心功能下降、心肌重塑；患者早期左室舒张期心肌顺应性降低可引起舒张功能损伤，病情逐渐加重累及更多冠状动脉血管，左心收缩及舒张功能进一步降低[11]。eGFR 下降也与CHD 患者心功能有关：慢性肾病导致高血压、AS，促使向心性左室肥大、扩张，LVMI、左室内径增大[11]。本研究调节混杂因素前，确定血清硫脑苷脂、eGFR与CHD 左心房内径、E 峰值呈负相关，调整混杂因素后，eGFR与E峰值呈负相关，血清硫脑苷脂与二者无明显相关性。A、C 组比较发现血清硫脑苷脂、eGFR 下降，LA 随之增大。B、A 组比较，血清硫脑苷脂、eGFR 降低，导致 EF 降低，ESD 上升。单纯左心房扩大提示左心室结构变化左心房容积增加，左房肥厚率提高。本研究中血清硫脑苷脂、eGFR降低，患者左房内镜随之增加，血清硫脑苷脂、eGFR降低，左室收缩末内径增加。E峰、A峰表示二尖瓣左室舒张、心房收缩期最大血流，E/A＜1 提示心脏舒张功能下降[12]。本研究中血清硫脑苷脂、eGFR 均与E/A 无显著相关性。左房扩大、EF 降低

是新血管病变、心功能不全的不良预后指标。既往研究指出，透析治疗早期，慢性肾脏病患者左心功能不全、左室肥大发生率升高；LVMI基线值越大，慢性肾脏病进展越快；在糖尿病患者研究中，慢性肾脏病分期与LVMI、EF 有关[13-14]；合并左室肥大的慢性肾脏病患者eGFR 下降较无左室肥大的患者更明显，LVMI在该类患者中与eGFR呈负相关，调整体重指数、收缩压等变量后，eGFR与左室肥大无显著相关性。本研究中，血清硫脑苷脂、eGFR显著下降可引起EF降低。

综上所述，老年CHD患者血清硫脑苷脂异常升高与eGFR相关，检查该指标有利于观察患者左心结构与功能，指导临床对患者心功能不全的治疗和预防。